Hysteroscopie

Amsterdam, september 1992,

Het caput selectum van De Blok en Wamsteker heb ik met grote belangstelling gelezen (1992;1640-4). Het is een heldere uiteenzetting over een nieuwe techniek die potentieel een deel van de traditionele gynaecologische diagnostiek en therapie kan vervangen. Juist wegens de verreikende consequenties die deze nieuwe techniek zou kunnen hebben, is het zaak in een vroeg stadium de werkelijke betekenis voor diagnostiek en therapie te evalueren door middel van ‘technology assessment’. Voor zover mij bekend was daarvoor bij de gynaecologen die in hysteroscopie zijn geïnteresseerd tot voor kort nog weinig belangstelling. Ik heb daarom met genoegen kennis genomen van de mededeling van de auteurs dat een multicentrisch prospectief onderzoek is gestart om de resultaten van elektro-endochirurgische techniek te vergelijken met die van laserchirurgie. Overigens gaat het hier om de vergelijking van twee hysteroscopische technieken, over de vergelijking met traditionele gynaecologische chirurgie wordt niets meegedeeld.

Enigszins verwonderd heb ik mij over de laatste zin van het artikel: de behandelingswijzen waarover thans een prospectief onderzoek gaande is, blijken volgens de auteurs het ontwikkelingsstadium gepasseerd te zijn en verdienen nu een plaats in de therapeutische gynaecologie. Waarop berust deze mededeling? Toch niet op de resultaten van het nog lopende onderzoek?

In het bijzonder interesseerde mij de vermelding, in de lijst van hysteroscopische ingrepen, van de transsectie van een aangeboren septum uteri. In de tekst wordt vermeld dat bij patiënten met een recidiverende abortus en (of) recidiverende partus immaturus op basis van een aangeboren septum in de uterus correctie van dat septum vaak een laatste therapeutische mogelijkheid is. Ik heb al jarenlang mijn twijfels over de waarde van deze therapie, de argumentatie daarvoor is onder meer neergelegd in een artikel in dit tijdschrift.1 De transabdominale metroplastiek is een voorbeeld van een behandeling die veel is toegepast, maar nimmer adequaat is geëvalueerd. De overgang naar de hysteroscopische techniek biedt een uitstekende gelegenheid de waarde van deze therapie in een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek definitief vast te stellen. Met het opzetten van een dergelijk onderzoek, dat in het geheel niet moeilijk of belastend zou hoeven te zijn, zouden de auteurs een basis kunnen geven aan hun hysteroscopische techniek die voor de patiëntenzorg van grote betekenis zou zijn. Nu stellen zij slechts, zonder dit goed te funderen, dat recidiverende abortus kan optreden op basis van een uterusseptum en dat het reseceren van dat septum een ‘laatste therapeutische mogelijkheid’ is. Een dergelijke mededeling moet wel tot de conclusie leiden dat ook deze behandeling een plaats verdient in de therapeutische gynaecologie. Dat is voorbarig.

Amsterdam, oktober 1992,

De reactie van collega Treffers is met respect door ons ontvangen. Wij willen hier trachten zijn vragen en opmerkingen te beantwoorden.

In het prospectieve gerandomiseerde onderzoek naar de behandeling van dysfunctioneel uterien bloedverlies met elektro-endochirurgische technieken en laserchirurgie worden de resultaten van deze technieken vergeleken met die bij een gerandomiseerde controlegroep patiënten die met een hysterectomie worden behandeld. De patiënten voor deze controlegroep komen uit een grote perifere opleidingskliniek en een academisch ziekenhuis. Deze informatie ontbrak in ons artikel.

De behandeling van dysfunctioneel uterien bloedverlies met hysteroscopische elektro- en (laser-)endo-chirurgie is in verschillende publikaties in het laatste decennium als zeer succesvol beschreven. Goldrath et al. verrichtten voor de Amerikaanse Food and Drug Administration onderzoek naar de laserchirurgie in 1981,1 en sedert 1983 is deze techniek samen met de hysteroscopische elektro-endochirurgie als behandeling geaccepteerd ter preventie van hysterectomie.

Ten aanzien van de kritische kanttekening over de hysteroscopische septumchirurgie, gezien in het licht van de publikatie van Treffers zelf in dit tijdschrift,2 moeten wij toegeven dat alleen prospectief gerandomiseerd onderzoek, zulks mogelijk gestructureerd vanuit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, uiteindelijk tot de definitieve plaatsbepaling van deze operatieve ingreep zou kunnen leiden. Op dit moment worden in het Spaarne Ziekenhuis en in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis patiënten veelal secundair verwezen met een verzoek om therapie. Indien tot een nationaal prospectief onderzoek zou worden besloten, zouden randomisatie en volgonderzoek dan ook door de verwijzers moeten worden gesteund.