Hypertensie bij jongvolwassenen: aanwijzing voor mogelijke coarctatio aortae

Nieuwegein, maart 2004,

Collega's Vriend et al. (2004:161-6) wijzen op de mogelijkheid van een coarctatio aortae als een zeker niet zeldzame, te corrigeren oorzaak van hypertensie bij jongvolwassenen. Als die mogelijkheid ook wordt overwogen, is de diagnose eenvoudig te stellen, soms zelfs al bij lichamelijk onderzoek. Tijdige behandeling kan vaak de gevolgen van langdurige hypertensie voorkomen, evenals de noodzaak tot levenslange antihypertensiemedicatie. Als enige therapeutische behandelingsoptie van de coarctatio aortae vermelden de auteurs chirurgische resectie. Sinds deze ingreep voor het eerst in 1945 door Crafoord en Nylin beschreven werd,1 is die algemeen aanvaard en wordt die met goed resultaat toegepast. De auteurs laten na een alternatieve behandelingswijze voor een coarctatio aortae te vermelden, namelijk de percutane benadering door middel van een ballondilatatie (percutane transluminale angioplastiek; PTA). Wij zouden hierop willen wijzen als therapeutische optie bij de klassieke segmentale coarctatio (zoals bij patiënt A en C); alleen bij bijkomende aandoeningen als hypoplasie van de aortaboog of van de aorta descendens (zoals bij patiënt B) is een chirurgische benadering geïndiceerd.

De eerste PTA van een coarctatio aortae werd in 1982 door Lock et al.2 beschreven. Onze ervaring dateert uit het begin van de jaren negentig van de afgelopen eeuw. Op grond van onze resultaten prefereren wij tegenwoordig PTA boven operatieve resectie. Deze resultaten zijn in 2000 door Koerselman et al.3 en in 2002 door Walhout et al.4 beschreven. De ingreep, die onder algehele anesthesie plaatsvindt, is tot nu toe in onze handen steeds succesvol geweest, behalve bij twee patiënten met een recidiefcoarctatio na eerdere chirurgische correctie. Bij deze patiënten was het niet mogelijk percutaan een adequaat resultaat te verkrijgen en werd een, tweede, chirurgische resectie verricht. Complicaties tijdens de ingreep deden zich niet voor. De follow-up is ook goed, want tot nu toe hebben wij geen recidieven waargenomen en evenmin aanwijzingen voor aneurysmavorming bij controle met magnetische-resonantieangiografie. Dit laatste is wellicht des te opmerkelijker, omdat wij slechts eenmaal gebruikgemaakt hebben van een stent.

Wij onderschrijven het belang van de levenslange controles die deze patiëntengroep nodig heeft, aangezien er bij een coarctatio aortae per definitie sprake is van meer dan alleen maar een lokale vernauwing in de aorta, hoe goed die zich ook leent voor een percutane interventie.

Amsterdam, april 2004,

Doel van ons artikel was te wijzen op het belang van bloeddrukmetingen aan armen en been bij elke patiënt met een nieuw ontdekte hypertensie. De opmerkingen van collega's Ernst et al. over de behandelingsmogelijkheden van een coarctatio aortae zijn deels juist. Wij complimenteren hen met de gunstige resultaten van PTA bij coarctatio aortae. Het gebruik van ballondilatatie voor een natieve coarctatio aortae is bij volwassen patiënten niettemin controversieel. Na ballondilatatie is er vaak enige mate van ‘terugveren’ van de elastische aortawand. Hierdoor bestaat er een aanzienlijke kans op een suboptimale uitkomst die leidt tot een hoog aantal reïnterventies wegens reststenosen.1 Overdilatatie om dit probleem te voorkomen, vormt echter een aanzienlijk risico op aneurysmavorming (tot 20% van de gevallen) en zelfs fatale aortarupturen.2 In de groep volwassen patiënten met een natieve coarctatio aortae is het plaatsen van een stent wel een aantrekkelijke optie, met een complete opheffing van de obstructie bij meer dan 95% van de patiënten.1 3 Bovendien zijn recent gunstige resultaten van stentplaatsing gemeld bij patiënten met een hypoplastische aortaboog.4 Langetermijnresultaten dienen echter nog te worden afgewacht. Het besluit om een katheterinterventie of chirurgische interventie te adviseren moet worden afgestemd op de individuele situatie van de patiënt. Alhoewel de meeste patiënten geschikte kandidaten zullen zijn voor een katheterinterventie, kunnen complexe anatomie en/of samenhangende cardiale afwijkingen noodzaken tot een chirurgische benadering, die met lage morbiditeit en sterfte kan worden uitgevoerd.5