Hypertensie bij de negroïde patiënt

De hoge prevalentie van hypertensie onder negroïden en de relatief hoge daarmee samenhangende morbiditeit en mortaliteit vormen, met name in de VS, een onderwerp van voortdurende medische zorg en aandacht. De in 1995 gepubliceerde cijfers van de derde ‘National health and nutrition examination survey’ wijzen uit dat de prevalentie van hypertensie onder Afro-Amerikanen voor alle leeftijdsgroepen hoger is dan onder blanke Amerikanen (figuur 1). De voor de leeftijd gecorrigeerde prevalentie van hypertensie is voor negroïden ongeveer 40 hoger dan voor blanken, respectievelijk 32,4 en 23,3.1

Hypertensie komt onder negroïden niet alleen vaker voor, maar wordt ook al op jongere leeftijd aangetroffen. In een prospectief onderzoek onder 345 blanke en 164 zwarte schoolkinderen in de VS was in de laatste groep de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk respectievelijk 2 en 1,5 mmHg hoger dan in de groep blanke kinderen.2 Bovendien nam de bloeddruk in de tijd significant meer toe in de zwarte populatie.

complicaties

Mogelijk door de hogere gemiddelde bloeddruk en door de relatief jonge leeftijd waarop deze wordt waargenomen, komen bij negroïden meer en eerder met hypertensie samenhangende complicaties voor.

Cardiovasculaire complicaties

Ischemische hartziekte is de oorzaak van 30-40 van de sterfte in de Afro-Amerikaanse populatie en is daarmee de belangrijkste doodsoorzaak.3 Behalve hypertensie dragen ook de hoge prevalentie van obesitas, diabetes en nicotineabusus in de negroïde populatie bij aan ischemische hartziekten. Met name linkerventrikelhypertrofie (LVH) als uiting van hypertensieve hartziekte komt bij negroïden frequent voor. Afro-Amerikaanse deelnemers aan ‘The national hypertension detection and follow-up program’ hadden 3 tot 4 keer zo vaak aanwijzingen voor LVH op het ECG als de blanke deelnemers met een vergelijkbare bloeddruk.4 Bovendien vond men dat de 5-jaarssterfte van Afro-Amerikaanse mannen die bij aanvang van dit onderzoek tekenen hadden van LVH op het ECG en die nog geen behandeling voor hypertensie ontvingen, groter was dan die van blanke mannen met dezelfde kenmerken, respectievelijk 33,2 en 12,4. De betrouwbaarheid van voltagecriteria op het ECG voor het vaststellen van LVH is matig, echter, ook door middel van echocardiografisch onderzoek kon bij Afro-Amerikanen met milde hypertensie 2 maal zo vaak LVH worden vastgesteld als bij blanken.5

Cerebrovasculaire complicaties

Een cerebrovasculair accident (CVA) komt vaker voor bij Afro-Amerikanen dan bij blanken, met een relatief risico van ongeveer 2.67 Daarnaast is de leeftijdspecifieke sterfte door CVA onder Afro-Amerikanen 3 tot 4 maal zo hoog als voor blanken in de leeftijdsgroepen tot 65 jaar. Waarschijnlijk door een betere diagnostiek en behandeling van hypertensie neemt in alle Amerikaanse bevolkingsgroepen de sterfte aan het CVA de laatste jaren geleidelijk af.6

Renovasculaire complicaties

Naast cardiale en cerebrovasculaire ziekte komt terminale nierinsufficiëntie in de Afro-Amerikaanse populatie disproportioneel vaak voor. In de totale (Amerikaanse) populatie is diabetes mellitus de belangrijkste oorzaak van nierfalen in een eindstadium.8 Bij negroïden is hypertensie de meest voorkomende oorzaak en verantwoordelijk voor 40 van de gevallen van nierinsufficiëntie. Volgens recentelijk gepubliceerde gegevens uit de ‘Multiple risk factor intervention trial’ is de frequentie van specifiek met hypertensie samenhangende terminale nierinsufficiëntie in de Afro-Amerikaanse populatie een factor 5,5 maal zo hoog als in de blanke populatie.9

Door effectieve behandeling van de hypertensie kan bij blanken een stabilisatie of verbetering van de nierfunctie worden bewerkstelligd. Bij negroïden lijkt daarentegen, ondanks adequate controle van de bloeddruk, de nierfunctie toch geleidelijk te verslechteren.10 Het is daarom mogelijk dat voor negroïden lagere bloeddrukwaarden moeten worden nagestreefd of dat meer gebruik gemaakt moet worden van medicamenten met een gunstig effect op de nierfunctie, zoals angiotensine-‘converting’-enzym(ACE)-remmers.11 Het kan ook zijn dat andere pathogenetische mechanismen een rol spelen.

pathogenese

Diverse hypothesen zijn gepostuleerd als mogelijke verklaring voor het raciale verschil in het vóórkomen van hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties. Overeenstemming is er niet; wel is men het erover eens dat de verklaring multifactorieel zal zijn, waarbij zowel genetische predispositie als omgevingsinvloeden een rol spelen.12 13

Evolutionaire hypothesen

Een eenduidige genetische factor die het verschil in bloeddruk tussen blanken en zwarten kan verklaren, is tot op heden niet aangetoond. Om te kunnen overleven in het hete en droge klimaat van Afrika zouden zwarte populaties het vermogen hebben ontwikkeld om natrium effectiever vast te houden.14 In diezelfde lijn is de zogenaamde ‘middle passage’-theorie gepostuleerd: gedurende het transatlantische slaventransport, de ‘middle passage’, stierf 1 op de 3 slaven aan diarree, koorts en uitdroging. De individuen met de beste aanleg om natrium te preserveren, die daardoor in staat waren hun volumehomeostase het langst te handhaven, zouden selectief hebben overleefd.15 Eenmaal aangekomen in een koelere omgeving was deze eigenschap niet langer van overlevingswaarde; integendeel, het relatief zoutrijke dieet in de nieuwe omgeving zou leiden tot volume-expansie en hypertensie.

Zoutbelasting

De bloeddruk toont bij negroïden een duidelijker respons op variaties in zoutbelasting dan bij blanken. Het pathofysiologisch mechanisme van zoutgevoeligheid van de bloeddruk werd onlangs uitvoerig besproken in dit tijdschrift.16 Dat zoutgevoeligheid een belangrijk kenmerk is van hypertensie bij de negroïde patiënt, werd vastgesteld zowel na acute als na langdurige manipulaties van de zoutinname bij negroïden met een normale en een verhoogde bloeddruk.17-19 Bij de negroïde patiënt blijkt met name de renale excretie van natrium vertraagd te zijn, hetgeen gecompenseerd kan worden door toediening van furosemide.19 Tevens is bij negroïden een relatief lage reninewaarde een frequente bevinding. Zelfs bij normotensieve Afro-Amerikanen is aangetoond dat de basale en de door furosemide gestimuleerde plasmarenineactiviteit lager is dan bij blanken.20 De lage plasmareninewaarde bij negroïden zou deels verklaard kunnen worden door een toegenomen plasmavolume. In een onderzoek bij 152 patiënten met essentiële hypertensie werd bij 43 van de negroïden een toegenomen intravasculair volume gevonden.21 Een significante relatie tussen toegenomen plasmavolume, lage reninewaarde en hypertensie is bij negroïden echter nooit aangetoond. Waarschijnlijk is voor de zoutgevoeligheid van hypertensie niet zozeer de absolute waarde van de reninewaarde van belang als wel de dynamiek van het renine-angiotensinesysteem, de mate waarin dat kan responderen op variaties in de zoutbelasting.20 Wordt bijvoorbeeld zoutbeperking toegepast, dan is de relatieve stijging van de plasmareninewaarde bij negroïden minder evident dan bij blanken.19

De genoemde hemodynamische kenmerken van hypertensie bij de negroïde patiënt lijken belangrijke implicaties te hebben voor de keuze van antihypertensietherapie.

Risicofactoren

Van diverse factoren is inmiddels vastgesteld dat ze in meer of mindere mate bijdragen aan de hoge prevalentie van hypertensie onder negroïden. Zo gaan een lagere sociaal-economische status en een lager opleidingsniveau gepaard met hogere bloeddrukwaarden.22 23 Overgewicht hangt sterk samen met het optreden van hypertensie, hetgeen onder meer duidelijk is geworden in het Framingham-onderzoek (dat overigens bij blanken werd uitgevoerd).24 Obesitas komt zeer frequent voor onder Afro-Amerikanen, met name onder negroïde vrouwen, van wie boven de 45 jaar 60 overgewicht heeft.

Het wordt steeds duidelijker dat er een relatie bestaat tussen een laag geboortegewicht en het optreden van hoge bloeddruk gedurende het leven.25 In dat kader is het opmerkelijk dat Afro-Amerikaanse vrouwen een grotere kans hebben op het krijgen van kinderen met een relatief laag geboortegewicht dan blanke vrouwen.26

Essentiële hypertensie gaat vaak gepaard met insulineresistentie en hyperinsulinemie. Ook negroïden met ‘borderline’-hypertensie hadden significant hogere insulinespiegels dan normotensieve personen.27 Of insulineresistentie en hyperinsulinemie daadwerkelijk een rol spelen bij het veroorzaken van hypertensie, blijft echter nog onduidelijk.

therapie

In onlangs verschenen richtlijnen voor behandeling en controle van hypertensie bij de Afro-Amerikaanse patiënt van The Association of Black Cardiologists wordt aangeraden bij de negroïde patiënt een bloeddruk van 130/85 mmHg of lager na te streven, dit gezien de ernstige complicaties van hypertensie op cardiovasculair en renovasculair gebied (tabel 1).28 Er is echter nog geen klinisch-epidemiologische ondersteuning voor deze richtlijn. Deze streefbloeddruk is lager dan de geadviseerde bloeddruk van 140/90 mmHg voor patiënten met hypertensie in de algemene bevolking.11 In de Amerikaanse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie wordt bovendien benadrukt dat, vanwege de goede reactie op zoutbeperking bij Afro-Amerikanen en de hoge prevalentie van overgewicht, nicotineabusus en alcoholabusus in deze populatie, verandering van leefgewoonten van het grootste belang is.11

Uit de pathofysiologische kenmerken van hypertensie bij de negroïde patiënt valt reeds af te leiden dat bloeddrukverlagende middelen die effectief zijn bij de zoutongevoelige niet-zwarte patiënt met relatief hoge reninewaarden soms niet of minder effectief zullen zijn bij de zoutgevoelige, zwarte patiënt met lage reninewaarden. Dat raciale achtergrond belangrijke implicaties heeft voor de keuze van een bepaald antihypertensivum is onder meer aangetoond door Materson et al., die 1292 mannen (48 negroïden) met hypertensie gerandomiseerd toewezen aan 6 therapiegroepen en een placebogroep.29 De respons, gedefinieerd als een daling van de diastolische bloeddruk onder de 90 mmHg, is per toegepast medicament weergegeven in figuur 2, voor zowel patiënten jonger als ouder dan 60 jaar.

Diuretica

De zoutgevoelige volumehypertensie bij negroïden is in het algemeen goed te behandelen met diuretica. Ongeveer 50 van de zwarte populatie respondeerde op thiazidemonotherapie in een dosering van 12,5 tot maximaal 50 mg per dag.29 Daarbij is van groot belang dat in gecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat behandeling met diuretica een significante reductie geeft van zowel met hypertensie samenhangende morbiditeit als sterfte.30 Vooralsnog worden diuretica in de Amerikaanse richtlijnen dan ook aanbevolen als eerstekeusantihypertensiva bij Afro-Amerikanen.11

ACE-remming

Vanuit pathofysiologisch oogpunt is het begrijpelijk dat volumehypertensie met lage reninewaarde bij negroïden minder goed reageert op ACE-remming. Dit bleek onder meer uit vergelijkend onderzoek, waarin slechts 20 tot 40 van de negroïde patiënten gebaat was bij behandeling met een ACE-remmer, ten opzichte van meer dan 60 van de blanke populatie.2931 Wanneer een lage dosis diureticum wordt toegevoegd, neemt de effectiviteit van ACE-remmers echter sterk toe.32 Ook is aangetoond dat ophoging van de dosis bij ACE-remmers zinvol kan zijn. Met een 2 tot 4 maal zo hoge dosis werd bij negroïden eenzelfde effect op de bloeddruk gevonden als bij blanken (figuur 3).33

Bètablokkers

In het algemeen lijken negroïden met hypertensie ook minder gevoelig te zijn voor therapie met ?-blokkers dan blanken. In een vergelijkend onderzoek werd met nadololmonotherapie in de negroïde groep slechts bij 31 van de patiënten de beoogde diastolische bloeddruk 34 Een mogelijke verklaring voor de verminderde werkzaamheid van ?-blokkers bij negroïden is de relatief lage activiteit van het renine-angiotensinesysteem in deze populatie. Blokkering van de adrenerge stimulering van de renineafgifte is in dat geval minder effectief dan bij patiënten met normale of verhoogde reninewaarden. Wanneer aan de ?-blokkade een diureticum wordt toegevoegd, verdwijnt, net als bij ACE-remmers, het raciale verschil in effectiviteit. In het genoemde onderzoek met nadolol werd door nadolol te combineren met een thiazidediureticum bij 85 van de blanke en bij 84 van de zwarte populatie de beoogde diastolische bloeddruk 34

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten worden frequent genoemd als een goed alternatief voor diuretica bij de behandeling van hypertensie bij negroïden. In het algemeen verlagen calciumantagonisten de systemische bloeddruk zonder effecten op de regionale perfusie van organen en geven ze geen activering van het reninesysteem.2931 In het eerdergenoemde onderzoek van Materson et al. was bij negroïden diltiazemmonotherapie de meest effectieve antihypertensietherapie in vergelijking met therapie met captopril, atenolol, clonidine, prazosine, hydrochloorthiazide en placebo (zie figuur 2).29

beschouwing

De aandacht die hypertensie bij negroïden in de VS heeft, staat in schril contrast met de beperkte hoeveelheid gegevens die beschikbaar zijn over Europese negroïden. In hoeverre gegevens met betrekking tot hypertensie onder Afro-Amerikanen te extrapoleren zijn naar negroïde populaties in Europa, is de vraag. Zoals blijkt uit tabel 2 , is een groot deel van de negroïden in Nederland (en Europa) afkomstig uit het Caraïbisch gebied. Deze bevolkingsgroepen hebben voor een deel ooit dezelfde transatlantische route afgelegd en daarmee dezelfde afkomst en genetische achtergrond als de Afro-Amerikaanse populaties.35 Op theoretische gronden zou men bij Europese negroïden daarom ook een relatief hoge prevalentie van hypertensie mogen verwachten. Een onderzoek onder 585 blanke Europeanen en 581 negroïden in Londen wees uit dat de prevalentie van hypertensie meer dan 2 maal zo hoog was in de zwarte dan in de blanke populatie (35 versus 14).35

De grote belangstelling voor hypertensie onder Afro-Amerikanen heeft in de VS inmiddels geleid tot onderzoek naar het effect van intensieve behandeling van hypertensie in deze bevolkingsgroep. De resultaten daarvan zijn hoopgevend. Acht jaar na het starten van stapsgewijze, intensieve antihypertensietherapie was er sprake van een significant lager sterftecijfer ten opzichte van patiënten die met standaardtherapie behandeld werden, met een sterftereductie van 16,6 voor zwarte mannen en 24,1 voor zwarte vrouwen.30 Grote Europese onderzoeken zullen moeten uitwijzen of dezelfde aanbevelingen gelden voor het negroïde deel van de Europese bevolking met hypertensie.

Advies

De Nederlandse hypertensieconsensus en de betreffende standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap geven geen specifieke richtlijnen ten aanzien van de diagnostiek en de behandeling van hypertensie bij negroïden als een aparte risicogroep.36 37 Bij de individuele negroïde patiënt lijkt het vooralsnog, bij aanvang van antihypertensietherapie, niet nodig sterk af te wijken van deze algemene consensusrichtlijnen. Behandeling met een diureticum lijkt ook bij de zoutgevoelige volumehypertensie van de negroïde patiënt de therapie van keuze te zijn, met calciumantagonisten als goed alternatief. ACE-remmers en ?-blokkers zijn weliswaar minder werkzaam bij negroïden, maar blijven het overwegen waard, met name vanwege de gunstige cardiovasculaire effecten van deze middelen. De genoemde consensusrichtlijnen behoeven in dat geval wel enige nuancering: wanneer gekozen wordt voor ?-blokkers of ACE-remmers, lijkt combinatie met een diureticum aangewezen. Voor ACE-remmers geldt bovendien dat een hogere dosering moet worden voorgeschreven dan bij de blanke patiënt met hypertensie gebruikelijk is. Gezien de ernst van de hypertensie bij de negroïde patiënt zal combinatietherapie vaak aangewezen zijn. Voor het formuleren van een scherpere doelbloeddruk ontbreken vooralsnog voldoende gegevens.

Wij danken prof.dr.A.J.M.Donker, internist, voor zijn commentaar op het manuscript.