De standaard 'Hypertensie' (derde herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de interne geneeskunde

Utrecht, maart 2004,

De reactie van collega Van Montfrans vanuit de interne geneeskunde op de NHG-standaard ‘Hypertensie’ (derde herziening) biedt ons de gelegenheid om nog enkele zaken te verduidelijken (2004:921-3). Bij de herziening van de standaard was het uitdrukkelijk de bedoeling zo nauw mogelijk aan te sluiten bij de richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), om te voorkomen dat wij in Nederland te maken zouden hebben met twee elkaar tegensprekende richtlijnen. Om die reden wordt van hoge bloeddruk gesproken bij waarden vanaf 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch en zijn verdere verlaging van de streefwaarden bij zekere risicogroepen – zoals patiënten met diabetes – en/of de introductie van begrippen als ‘prehypertensie’ en ‘hoognormale bloeddruk’ niet in de overwegingen betrokken.

Het valt ons op dat Van Montfrans wel melding maakt van recent verschenen internationale hypertensierichtlijnen waarin een verdere aanscherping van het beleid wordt voorgestaan, maar niet ingaat op de Europese en Nieuw-Zeelandse richtlijnen voor de preventie van hart- en vaatziekten, die inmiddels ook verschenen zijn (www.nzgg.org).1 Dat is vooral opmerkelijk, omdat juist deze richtlijnen, net als de standaard, zich primair richten op het absolute risico op hart- en vaatziekten en de mogelijkheden ter verlaging daarvan, waardoor een veel integralere benadering ontstaat die het mogelijk maakt ook uitspraken te doen over de indicaties voor het gebruik van cholesterolsyntheseremmers. Het zijn dan ook deze richtlijnen en niet de Europese hypertensierichtlijn die model staan voor de nieuwe Nederlandse richtlijn over cardiovasculair risicomanagement die momenteel door het CBO in samenspraak met het NHG wordt voorbereid.

Uit zijn commentaar blijkt dat Van Montfrans de wenselijkheid van behandeling baseert op en identificeert met kosteneffectiviteit. Naast kosteneffectiviteit bestaat er echter ook zoiets als kans van het individu op baat van de behandeling of klinische effectiviteit. Hoewel het uiteraard zo is dat de kans op baat toeneemt en het ‘number needed to treat’ (NNT) afneemt naarmate de behandeling langer wordt voortgezet, achten wij een 10-jaarsrisico van 10% en een bijbehorende kans op baat na 10 jaar behandeling van 2,5% (dat wil zeggen een 10-jaars-NNT van 40) aan de lage kant. Bovendien leidt de keus voor een dergelijk lage behandelgrens ertoe dat mensen met een voor leeftijd en geslacht geheel normaal of zelfs beneden-gemiddeld risico voor medicamenteuze behandeling in aanmerking komen. Het is de vraag of dat als een wenselijke ontwikkeling moet worden beschouwd. Terecht wijst Van Montfrans erop dat de keus voor een voor alle leeftijden identiek 10-jaarsrisico kan leiden tot ongewenst uitstel van behandeling. Dat is één van de redenen waarom momenteel in de reeds genoemde CBO-NHG-werkgroep wordt overwogen het risico waarboven behandeld moet worden enigszins te laten oplopen met de leeftijd.

Tenslotte verheugt het ons dat ook Van Montfrans onderkent dat integrale uitvoering van dit soort richtlijnen niet verwacht kan worden zolang huisartsen de handen vol hebben aan de behandeling van patiënten met klachten. Voor de grootschalige invoering van preventiestrategieën zijn inderdaad hulptroepen noodzakelijk.