Huidige inzichten betreffende antibiotische behandeling bij CARA-patiënten

Almere, juli 1994,

Boersma et al. beschrijven op heldere wijze de huidige inzichten en onzekerheden betreffende de antibiotische behandeling bij CARA (1994;1413-7). Eén van de onzekerheden betreft het percentage β-lactamase-producerende stammen. In 2 door hen onderzochte groepen CARA-patiënten met matige tot ernstige bronchusobstructie op 2 poliklinieken Longziekten wordt uit 17% van de sputummonsters een β-lactamase-producerende stam gekweekt. Deze 17% is gebaseerd op het vóórkomen van Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis en het percentage β-lactamase-producerende stammen van die twee soorten. Anders gezegd, 10% van de monsters met H. influenzae en 60% van de monsters met M. catarrhalis produceert β– lactamase en is dus resistent tegen het gebruikelijke amoxicilline. Dit betekent dat hiermee rekening gehouden moet worden bij het antibiotisch beleid als er (nog) geen kweekresultaten beschikbaar zijn.

Op basis van een literatuuronderzoek en regionale gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) is voor een andere indicatie, acute luchtweginfecties in de huisartspraktijk, uitgegaan van ongeveer dezelfde aantallen β-lactamase-producerende stammen, namelijk 6% voor H. influenzae en 50% voor M. catarrhalis.1 Door een andere frequentie van vóórkomen van H. influenzae en M. catarrhalis komt de schatting uit op totaal 4% β-lactamase-producerende stammen. Dit betekent dat hiermee géén rekening gehouden hoeft te worden bij ‘blinde’ behandeling van acute luchtweginfecties. Voor de gewone pneumonie geldt dit nog sterker, omdat H. influenzae daarbij nog minder voorkomt, geschat op 5% (uitersten: 0-20).2

Onlangs is het volledige RIVM-rapport gepubliceerd met gegevens uit 7 streeklaboratoria uit heel Nederland.3 De gegevens op basis van deze heterogene serie routine-isolaten komen goed overeen met de gegevens van Boersma et al., namelijk amoxicilline-resistentie bij 8% van de H. influenzae-stammen en bij 60% van de M. catarrhalis. Enige voorzichtigheid is wel geboden, want er wordt vaak gekweekt omdat amoxicilline niet aanslaat. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat de percentages resistentie van deze soort in Nederland waarschijnlijk redelijk stabiel zijn, gelukkig.

Vervolgens is de vraag van belang hoe de relatieve verdeling is van de verschillende micro-organismen in de verschillende populaties. Relatief veel H. influenzae- en M. catarrhalis-stammen in een populatie, zoals Boersma et al. die beschrijven, betekent serieus rekening houden met resistentie tegen amoxicilline als er (nog) geen kweekresultaat beschikbaar is. Relatief weinig Haemophilus en Moraxella betekent dat amoxicilline een goede eerste, blinde, keus is, zoals bij acute luchtweginfecties in de huisartspraktijk.

Bewaking van resistentie, zoals de RIVM doet, zou ook klinisch van belang kunnen worden als de gegevens gekoppeld worden aan setting, patiënten, diagnosen, ernst en indicatie. Zolang dat niet kan, zijn onderzoeken als die van Boersma et al. zeer waardevol.

De vraag is nu: is de verdeling van micro-organismen in de groep van Boersma et al. exemplarisch voor CARA in het algemeen of exemplarisch voor CARA op een polikliniek Longziekten? Een andere vraag, nodig voor de schatting van de a priori-kans op amoxicilline-resistentie, is of de auteurs percentages geven van alle kweken of van alle positieve kweken?

Groningen, augustus 1994,

Bij de inventarisatie van sputummonsters zijn alleen die monsters waaruit bacteriën werden gekweekt in onze tabel 1 opgenomen. Zoals in het artikel reeds is genoemd, worden dikwijls meer pathogenen uit één sputummonster gekweekt (bijvoorbeeld M. catarrhalis en H. influenzae).

Uit een ander onderzoek op onze poliklinieken is gebleken dat uit 40% van de kwalitatief goede sputummonsters bacteriën werden gekweekt. Het zal duidelijk zijn dat deze groep CARA-patiënten niet representatief is voor de gemiddelde patiëntenpopulatie met CARA-klachten van een longpolikliniek of huisartsenspreekuur. Een grotere amoxicilline-resistentie van H. influenzae en M. catarrhalis werd door Maesen en Davies aangetoond bij patiënten (meestal oud-mijnwerkers) met chronisch obstructief gestoorde longfunctie en recidiverende luchtweginfecties. Mogelijk is dit het gevolg van frequenter antibioticagebruik. Daarom ben ik het met collega Van Duijn eens dat in de huisartsenpraktijk, tenzij uit eerder sputumonderzoek bekend, in eerste instantie geen rekening gehouden dient te worden met β-lactamase-vormende bacteriën (zie ook de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap).

Als opmerking zou ik graag willen toevoegen dat bij resistentiepeilingen (zoals die van het RIVM uit 1993) niet altijd onderscheid wordt gemaakt tussen de gekapselde en de ongekapselde amoxicilline-resistente H. influenzae. De ongekapselde vorm komt vooral in de lagere luchtwegen bij CARA-patiënten voor en is minder vaak amoxicilline-resistent dan het gekapseld type.

Leiden, augustus 1994,

In hun caput over antibiotische behandeling bij CARA-patiënten nemen Boersma et al. een terughoudend standpunt in. Terecht wijzen zij op de schaarsheid van goed gecontroleerd onderzoek naar de bijdrage van antibiotica en de matige resultaten van antibiotica in deze onderzoekingen. Wel formuleren zij een voorwaarde waaraan antibiotische therapie moet voldoen: ‘het antibioticum dient in voldoende mate in bronchusslijmvlies en bronchussecreet te penetreren’. ‘Voldoende’ omschrijven zij als een concentratie die de minimale remmende concentratie (MRC90) overschrijdt. Helaas wordt hiervoor geen enkele referentie genoemd. Ik ken dan ook geen onderzoek dat deze veronderstellingen staaft. Er zijn zelfs wel argumenten te bedenken waarom deze hypothese onjuist zou zijn. Zolang de relatie tussen concentratie en effect in vivo niet opgehelderd is, zal de effectiviteit van antibioticaregimes klinisch getoetst moeten worden. Dit geldt ook voor de door de auteurs voorgestelde regimes.

Groningen, augustus 1994,

Ik ben het met collega Mattie eens dat in de literatuur geen eenduidig bewijs is geleverd betreffende het verband van klinische effectiviteit en sputumconcentratie van antibiotica. Ondanks een aantal methodologische bezwaren zijn er in de literatuur toch wel enige aanwijzingen dat de klinische respons bij CARA-patiënten met een bacteriële exacerbatie minder goed is bij sputumconcentraties die lager zijn dan de MRC van de specifieke pathogenen.12

Stewart et al. vonden dat bij patiënten met bronchitis de hogere amoxicillinespiegels gepaard gingen met een snellere omslag van purulent naar mucoïd sputum.3 Ook in andere onderzoeken met ampicilline, amoxicilline en bacampicilline werd een betere klinische respons aangetoond bij bacteriële exacerbaties waarbij de sputumconcentraties de MRC ruim overschreden.1245