Hoofdpijn: denk aan sinus-cavernosustromboflebitis

Patiënte, een 38-jarige vrouw die bekend was met menstruatiecyclus-gerelateerde migraine zonder aura, had sinds enkele dagen progressieve, niet-acuut ontstane hoofdpijn met misselijkheid en braken. Zij had hiervoor meermaals de huisarts bezocht. De hoofdpijn was heviger dan de migraine waarmee zij bekend was en reageerde niet op haar gebruikelijke aanvalsmedicatie. De huisarts verwees patiënte naar de Spoedeisende Hulp van een nabijgelegen perifeer ziekenhuis. De neuroloog aldaar vond geen afwijkingen; patiënte oogde niet-ziek en had geen koorts. Na paracetamol intraveneus en sumatriptan subcutaan nam de hoofdpijn tijdelijk af.

Vanwege de combinatie van hoofdpijn met misselijkheid en braken, die op verhoogde intracraniële druk kan wijzen, werd CT van de hersenen zonder contrast verricht om een ruimte-innemend proces en hydrocephalus uit te sluiten. Deze toonde geen afwijkingen. Screenend laboratoriumonderzoek toonde licht verhoogde infectieparameters (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 22 mm/1e uur (< 20); CRP: 31 mg/l (< 10); en leukocyten: 14 x 109/l (4-10)). De laboratoriumafwijkingen konden niet verklaard worden en de klachten werden als migraine geduid. Patiënte werd met extra pijnstilling naar huis ontslagen.

1 dag later verwees de huisarts haar opnieuw naar hetzelfde ziekenhuis vanwege onvoldoende effect van de pijnstilling. Opnieuw vond de neuroloog geen afwijkingen. Patiënte menstrueerde, wat bij haar vaker gepaard ging met migraine. Er werd geen aanvullend onderzoek verricht en patiënte werd wederom met de diagnose ‘migraine’ en extra pijnstilling naar huis ontslagen.

Enkele dagen later verscheen patiënte op de Spoedeisende Hulp van ons academische ziekenhuis. Zij was wakker geworden met toegenomen hoofdpijn en nekpijn. Haar echtgenoot bemerkte dat patiënte minder goed reageerde en minder kracht in haar linker arm en been had, alsmede een afhangende mondhoek. Patiënte was verder gezond, rookte en had de afgelopen weken stress ervaren vanwege een sollicitatieprocedure.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw. De bloeddruk was 124/68 mmHg, de polsfrequentie 62 slagen/min, de zuurstofsaturatie 100% en de lichaamstemperatuur 36,8°C. Bij neurologisch onderzoek had patiënte een score van E3M6V5 op de Glasgow-comaschaal: zij opende haar ogen open op aanspreken (E3), voerde opdrachten uit (M6) en was georiënteerd (V5). Patiënte was traag in het contact. Er was geen sprake van afasie, dysarthrie of meningeale prikkeling. Wij zagen een licht verstreken nasolabiale plooi links en een wisselende lichte parese van de linker arm en het linker been met een intermitterend aanspanningspatroon. De sensibiliteit en coördinatie waren niet-afwijkend. De reflexen van armen en benen waren symmetrisch opwekbaar en bij het testen van de voetzoolreflexen trad beiderzijds plantaire flexie van de tenen op. Haar gang was ietwat traag. Zij sleepte niet evident met haar linker been, noch was er sprake van circumductie van dit been.

Figuur 1

 

Vanwege de hemiparese was onze werkdiagnose ‘acuut herseninfarct’, meest waarschijnlijk secundair aan een primaire oorzaak zoals cerebrale veneuze sinustrombose of vasculitis. Derhalve verrichtten wij beeldvormende diagnostiek van de hersenen met een blanco CT, CT-angiografie (CTA) en CT-perfusie (CTP), conform ons acuut-herseninfarctprotocol. De blanco CT-scan toonde een onscherp afgrensbaar hypodens gebied paraventriculair rechts, suspect voor recente infarcering in het stroomgebied van de A. cerebri media. Bij CTA werd beiderzijds een graciele A. carotis interna gezien; ook de A. cerebri media rechts toonde een kaliberversmalling. De CT-venografie van de CTP-acquisitie toonde eveneens beiderzijds een graciele A. carotis interna en opvallend geen contrastaankleuring van de sinus cavernosus, wat past bij trombose (figuur 1).

Figuur 2

 

Wij verrichtten aanvullend MRI-onderzoek van de hersenen, inclusief MR-angiografie (MRA) en -venografie (MRV), om de oorzaak van de gevonden afwijkingen te kunnen determineren. De MRI-scan toonde een gebied met diffusierestrictie in het striatum rechts, passend bij een acuut herseninfarct (figuur 2). Bij MRV toonde de sinus cavernosus irregulaire contrastaankleuring zonder flowsignaal. MRA met hogeresolutie-vaatwandseries toonde een afwijkende aankleuring van de vaatwand van de A. cerebri media rechts en de A. carotis interna beiderzijds. Daarnaast was er sprake van een dunne schil met subduraal empyeem, lateraal van de temporaalkwab rechts (figuur 3). Na het MRI-onderzoek werden de laboratoriumuitslagen bekend: BSE: 103 mm/1e uur; CRP: 303 mg/l; en leukocytenaantal: 17 x 109/l.

Figuur 3

Op basis van het klinisch beeld en de resultaten van het aanvullende onderzoek stelden wij de diagnose ‘tromboflebitis van de sinus cavernosus met secundaire vasculitis en een arterieel herseninfarct’. In overleg met de infectioloog behandelden wij patiënte met ceftriaxon 2 g 2 dd en metronidazol 500 mg 3 dd intraveneus. Op basis van ‘expert opinion’ gaven wij patiënte tevens acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd om het risico op secundaire herseninfarcten te verminderen. Er is weinig literatuur over secundaire preventie bij patiënten met infectieuze cerebrale vasculitis, maar op grond van patiëntenseries lijkt een vorm van antistolling enig voordeel te bieden en op te wegen tegen de risico’s ervan.1

Uitgebreid onderzoek vanuit meerdere disciplines leverde initieel geen primair infectiefocus op. Patiënte was anderhalve week tevoren bij de mondhygiëniste geweest vanwege parodontitis. De mond-kaakchirurg zag op een aanvullend orthopantomogram cariës en een periapicale radiolucentie met ontsteking van element 26 (grote linker bovenkies). Dit werd geduid als de focus van de infectie.

Op dag 7 na opname nam het subdurale empyeem rechts temporaal in omvang toe, waarop besloten werd tot chirurgische drainage. Uit het gedraineerde pus kon echter geen micro-organisme worden gekweekt. Bloedkweken toonden uiteindelijk Streptococcus intermedius , een bacterie die behoort tot de Streptococcus milleri -groep, waarna de antibiotica werden omgezet naar penicilline intraveneus.

Patiënte knapte klinisch langzaam op en werd 5 weken na opname overgeplaatst naar een revalidatiekliniek; behandeling met intraveneuze antibiotica werd gecontinueerd.

Bij poliklinische controle 2 maanden nadien was er sprake van enige bradyfrenie en concentratieproblemen. Ook bleef de vaardigheid van de linker hand subtiel achter. Een MRI-scan van de hersenen toonde restafwijkingen van het infarctgebied, maar geen subduraal empyeem of vaatwandaankleuring. De penicilline werd omgezet naar clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 3 maanden.

Beschouwing

De prevalentie van hoofdpijn is hoog. Zo geeft 53% van de volwassenen in Europa aan in het afgelopen jaar hoofdpijn te hebben ervaren.2 Ongeveer 2% van de consultaties bij de huisarts betreft hoofdpijn. Ongerustheid vanwege een ernstige aandoening, zoals een hersentumor, is voor ongeveer 50% van de patiënten reden om de huisarts te bezoeken.2-6

De meeste oorzaken van hoofdpijn zijn onschuldig. Huisartsen en specialisten moeten afwegen of en wanneer aanvullende diagnostiek moet worden verricht en of verwijzing naar het ziekenhuis dan wel een andere specialist nodig is.7

Onbegrepen progressieve hoofdpijn of verandering van bekende hoofdpijn – bij onze patiënte migraine – en herhaaldelijk huisartsbezoek zijn redenen om een patiënt tijdig naar de neuroloog te verwijzen. Naast bekende oorzaken van ernstige hoofdpijn, zoals een ruimte-innemend proces en hydrocephalus, kunnen ook zeldzamere oorzaken aan de orde zijn.

De diagnose bij onze patiënte, ‘tromboflebitis van de sinus cavernosus’, is een zeldzame, ernstige, maar behandelbare aandoening die gecompliceerd kan verlopen, met secundaire vasculitis, arteriële herseninfarcten en intracranieel empyeem. Dit onderschrijft het belang van tijdige verwijzing naar een neuroloog bij alarmsymptomen en het zogenoemde niet-pluisgevoel (tabel).

Tabel

Alarmsymptomen bij een patiënt met hoofdpijn

Klinisch beeld

Bij een patiënt met hoofdpijn moeten de ontstaanswijze, de aard en de ernst van de hoofdpijn uitgevraagd worden, alsmede tekenen van verhoogde intracraniële druk (misselijkheid, braken, visusklachten) en neurologische uitval.7 Het is van belang extra aandachtig te zijn voor alarmsymptomen, zoals hoofdpijn die anders of heviger is dan voorheen. Een patiënt met migraine kent immers zijn of haar hoofdpijn en bezoekt hiermee niet geregeld een arts.

Een migraineaanval duurt typisch niet langer dan 72 uur. Een patiënt die herhaaldelijk terugkomt bij de huisarts met veranderde of hevige hoofdpijn moet laagdrempelig naar een neuroloog worden verwezen om een onderliggende oorzaak uit te sluiten. Deze dient bij veelvuldig ziekenhuisbezoek laagdrempelig aanvullend onderzoek te verrichten. Bijkomende symptomen zoals koorts of pijn in het hoofd-halsgebied kunnen een aanwijzing zijn voor een onderliggende kno-infectie, die soms tot trombose van de sinus cavernosus kan leiden.

Bij een patiënt met hoofdpijn moet een algemeen lichamelijk onderzoek worden verricht om te screenen op comorbiditeit, zoals hypertensie of een kno-infectie. Oriënterend neurologisch onderzoek moet uitgevoerd worden om focale neurologische uitval op te sporen, die kan wijzen op een structurele hersenaandoening. Bij tromboflebitis van de sinus cavernosus kunnen uitvalsverschijnselen – met name oogsymptomen als proptosis, chemosis, periorbitaal oedeem en oogbolmotoriekstoornissen – optreden, vaak pas in een laat stadium. Oogbolmotoriekstoornissen kunnen worden verklaard door de nauwe anatomische relatie van de hersenzenuwen die de oogbolmotoriek aansturen (N. oculomotorius, N. trochlearis en N. abducens) en de sinus cavernosus.8,9 Het optreden van vasculitis met risico op herseninfarcten is zeldzaam. Eventuele meningeale prikkeling kan wijzen op meningitis.

In onze casus werden initieel enkele alarmsymptomen gemist en werd de progressieve hoofdpijn van patiënte onterecht als migraine geduid. De belangrijkste alarmsymptomen uit onze casus waren: de lange bestaansduur van de hoofdpijn, het niet reageren op gebruikelijke aanvalsmedicatie voor migraine; de tekenen van verhoogde intracraniële druk, het frequente doktersbezoek, en de onbegrepen verhoogde infectieparameters.

Aanvullende diagnostiek

Bij iedere patiënt met onbegrepen progressieve hoofdpijn is beeldvormende diagnostiek essentieel om structurele afwijkingen van het hoofd aan te tonen of uit te sluiten. De keuze voor CT of MRI en het exacte scanprotocol is afhankelijk van de ontstaanswijze en het beloop van de klachten. Bij patiënten met een verdenking op cerebrale sinustrombose is het verrichten van CT-venografie even betrouwbaar als MRV,10 hoewel corticale veneuze trombose beter te beoordelen is op een MRI-scan.

Indien de CT-scan geen afwijkingen laat zien bij een patiënt met onbegrepen progressieve hoofdpijn, moet MRI worden overwogen, eventueel uitgebreid met MRA of MRV. Bij een vermoeden van cerebrale vasculitis kan postcontrast-vaatwanddiagnostiek worden overwogen. Bij patiënten met hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken moet liquordiagnostiek verricht worden om meningo-encefalitis uit te sluiten of aan te tonen.

Behandeling

De behandeling van hoofdpijn is afhankelijk van de oorzaak. De behandeling van tromboflebitis van de sinus cavernosus, al dan niet in combinatie met infectieuze vasculitis, bestaat uit het langdurig toedienen van intraveneuze antibiotica. De initiële behandeling betreft breedspectrum-antibiotica; de behandeling kan worden versmald zodra de verwekker is aangetoond.

Patiënten met een niet-infectieuze cerebrale sinustrombose worden behandeld met therapeutische antistolling in de vorm van laag-moleculairgewicht-heparine.10 In onze casus werd afgezien van deze behandeling en in plaats daarvan gekozen voor secundaire preventie met trombocytenaggregatieremming door acetylsalicylzuur, vanwege de infectieuze origine, de arteriële herseninfarcten en het subdurale empyeem.

Dames en Heren, hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht, waar soms een ernstige oorzaak aan ten grondslag kan liggen. Het herkennen van alarmsymptomen en het verrichten van gericht aanvullend onderzoek zijn cruciaal om vroegtijdig de juiste diagnose te stellen zodat de onderliggende oorzaak adequaat kan worden behandeld.

Nieuwe of onbegrepen progressieve hoofdpijn bij een voorheen gezonde patiënt en herhaaldelijk artsenbezoek zijn alarmsymptomen, alsmede onbegrepen verhoogde infectieparameters. Wees alert op atypische kenmerken bij patiënten met een bekend hoofdpijnsyndroom als migraine, zoals de lange bestaansduur en de progressieve aard van de aanval en het niet reageren op de gebruikelijke aanvalsmedicatie.

Gerichte beeldvormende diagnostiek kan aanwijzingen geven voor de juiste diagnose. Een infectie van het kno- en mond-kaakgebied kan resulteren in tromboflebitis van de sinus cavernosus en kan in zeldzame gevallen leiden tot secundaire vasculitis met arteriële herseninfarcten en een intracranieel empyeem.