artikel
Waarom dit onderzoek?
In de geneeskunde stelt men in toenemende mate richtlijnen op ter ondersteuning van het klinisch handelen. Idealiter zijn deze richtlijnen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Men zou kunnen veronderstellen dat met de toename van de wetenschappelijke kennis ook de richtlijnen in toenemende mate gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs.
Onderzoeksvraag
In hoeverre zijn cardiologische richtlijnen op wetenschappelijk bewijs gebaseerd, gemeten aan de klasse van aanbeveling en bewijsniveau (‘level of evidence’) (figuur).1
Hoe werd dit onderzocht?
Alle Amerikaanse cardiologische richtlijnen van de American Heart Association en de American College of Cardiology die verschenen tussen 1984 en september 2008 werden beoordeeld op de mate van onderliggend wetenschappelijk bewijs en op veranderingen daarvan bij herziening van de richtlijn.
Belangrijkste resultaten
In de 17 actuele richtlijnen was er bij 46% van de 3044 aanbevelingen sprake van een klasse I-aanbeveling. Van die klasse-I aanbevelingen heeft slechts 19% een bewijsniveau A en 36% bewijsniveau C. Van alle aanbevelingen heeft dus slechts 11% bewijsniveau A.
Van deze 17 richtlijnen waren 12 herzieningen. Ten opzichte van de eerdere richtlijnen was het aantal aanbevelingen met 48% toegenomen. Het aandeel klasse II-aanbevelingen, waarbij dus niet eenduidig bewijs voor de aanbeveling bestaat, is met 15% toegenomen.
Consequenties voor de praktijk
Men moet zich realiseren dat richtlijnen dikwijls berusten op consensus of mening van experts in plaats van op ondubbelzinnige resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Meer onderzoek leidt niet tot eenduidiger richtlijnen (meer klasse II). Wel bieden richtlijnen de clinicus inzicht in het huidige denken van opinieleiders in het vakgebied. In alle gevallen dient de clinicus ook met een toename in richtlijnen zelf na te denken.
Literatuur
Artikelinformatie
In hoeverre zijn richtlijnen evidence-based?
Deze vraag vat de inhoud samen van een artikel waarin onderzoek werd verricht naar de betrouwbaarheid van richtlijnen in de cardiologie in de VS. Deze vraag is relevant omdat in de geneeskunde veel geneesmiddelen en diëten ter behandeling of preventie van ziekten, dan wel ter bevordering van gezondheid, worden voorgeschreven op basis van richtlijnen die als wetenschappelijk bewezen worden aanbevolen. Het blijkt echter dat slechts een beperkt percentage van die aanbevolen richtlijnen voldoende wetenschappelijk is onderbouwd en dat bovendien een groot aantal richtlijnen berust op consensus dan wel op de mening van experts. Bestaande richtlijnen bieden inzicht in het huidige denken van opinieleiders.
Verreweg de meeste huidige richtlijnen in de cardiologie zijn afkomstig van epidemiologische studies en statistische bewerkingen van vage onderzoeksresultaten. Die richtlijnen worden gebruikt voor reclame voor dieetmargarines en het voorschrijven van cholesterolverlagende middelen, maar ook voor allerlei dieetvoorschriften, die met solide wetenschap, volgens de popper-criteria niets van doen hebben [1].
Literatuur
[1] Magee B. Popper. Fontana: Glasgow; 1982.
F.L. Meijler
In hoeverre zijn richtlijnen evidence-based?
Het artikel geeft aan dat menig wijze van benaderen en behandelen gebaseerd is op consensus zonder evidence-based onderbouwing, zeg maar op overlevering.
Bij de kinderverkoudheden wordt er gewoonlijk vanuit gegaan dat een vergrote neusamandel een belangrijke oorzaak is. Echter, het is zeer wel mogelijk dat zulks eigenlijk meer een (belangrijk) symptoom is. Het habitueel met open mond ademen zou wel eens de ingang naar de vicieuze cirkel kunnen zijn. Dat is echter nooit onderzocht. Het tegendeel is echter ook nooit aangetoond. Wel zijn er uit de praktijk sterke aanwijzingen te destilleren voor die veronderstelling.
Voor de therapeutische benadering zou dat grote consequenties hebben, immers actieve aandacht voor het stimuleren van het door de neus ademen zou dan chronische verkoudheden kunnen doen afnemen en een hypertrofie van de neusamandel mogelijk kunnen voorkomen. Merkwaardig genoeg is er voor deze benadering geen interesse te vinden bij de beroepsgroep. De onderzoeken die wel gedaan zijn, laten zeker ruimte voor deze andere benadering [1,2].
Ook interessant is de bevinding dat de tuba Eustachii bij kinderen met OME niet slechter werkt dan bij kinderen die geen OME hebben. Het valt te beredeneren dat bij ademen met open mond de tuba minder geactiveerd wordt dan bij ademen door de neus.
Er lijkt hier dus plaats te zijn voor een nader onderzoek van het fenomeen, met een aangepaste vraagstelling.
Literatuur
[1] Van den Akker EH. Adenotonsillectomy in children. Universiteit Utrecht: Utrecht; 2004.
[2] Van Staaij BK. Children selected for adenotonsillectomy. Universiteit Utrecht: Utrecht; 2004.
W.J.J.C. Kok, kno-arts