Hoe we beter en veilig kunnen leren van calamiteiten

After a serious incident, all involved expect it will provide an opportunity to learn and that improvements will follow. However, ‘safe’ learning is often threatened due to a primary focus on accountability. Focus should, instead, be on the needs of both patients and care providers, with the goal of repairing damage and restoring trust in the wider sense – a culture of justice (‘Just Culture’). Common daily practice is a more realistic focus for further investigation, with active involvement of healthcare professionals (‘Safety-II’). This means that an event is no longer reduced to ‘human failure’ but that complex work processes and interdependencies are thoroughly investigated, as to understand how things mostly go well but sometimes also go wrong. Deeper insight into the context of a serious incident and its relation to daily practice could ensure that plans for improvement are more closely aligned with this daily practice. Primary focus on the needs of those involved, and appreciation of the complex context, can allow for a safe and realistic approach to learning from undesirable events, such as serious incidents.

Conflict of interest and financial support: none declared.

Samenvatting

Na een calamiteit wensen alle betrokkenen dat hieruit lering wordt getrokken en dat verbeteringen volgen. Veilig leren staat regelmatig onder druk, omdat primair de schuldvraag aan de orde komt. De nadruk dient echter verlegd te worden naar behoeften van zowel patiënten als zorgprofessionals, met als doel herstel van opgelopen schade en vertrouwen in brede zin – een rechtvaardige cultuur (‘Just culture’). Vervolgens is de dagelijkse praktijk een realistischer uitgangspunt voor onderzoek met actieve betrokkenheid van zorgprofessionals (‘Safety-II’). Hiermee wordt een gebeurtenis niet langer gereduceerd tot ‘menselijk falen’, maar worden de complexe werkprocessen en hun onderlinge samenhang doorgrond, om te begrijpen hoe het meestal goed, maar soms ook fout kan gaan. Dieper inzicht in de context van een calamiteit en de verhouding tot de alledaagse praktijk zal verbeterplannen beter doen aansluiten bij die praktijk. Met primaire aandacht voor de behoeften van betrokkenen en waardering van de complexe context kan op een veiligere en realistischere wijze worden geleerd van ongewenste gebeurtenissen, zoals calamiteiten.