Hoe juist is de klinische diagnose bij huidtumoren verwijderd door huisarts, chirurg en dermatoloog?

Oss, september 1994,

Het artikel van Eulderink wil ik gaarne voorzien van enige kanttekeningen (1994;1618-22). Het doel van het onderzoek was na te gaan of het gewenst is dat huisartsen huidtumoren verwijderen. Eulderink komt tot de conclusie dat huisartsen en chirurgen evenveel ‘fouten’ maken en dat het van groot belang is dat geëxcideerde huidafwijkingen voor histopathologisch onderzoek worden ingezonden. De auteur geeft geen antwoord op de eerder door hem gestelde vraag.

Er is een verschil tussen het verwijderen van een huidafwijking en deze vervolgens inzenden voor pathologisch onderzoek. In mijn eigen (dermatologische) praktijk bestaat van alle afwijkingen die verwijderd worden, ongeveer de helft uit triviale oneffenheden die om kosmetische redenen of omdat de patiënt er last van heeft, behandeling behoeven. Pathologisch onderzoek is overbodig. Bij de andere helft bestaat verdenking op (pre)maligniteit, of is de diagnose onduidelijk zodat verwijdering gevolgd wordt door pathologisch onderzoek. Verwijdering is dus vers één, aansluitend pathologisch onderzoek vers twéé.

De getallen die Eulderink noemt en de interpretatie die hij eraan geeft, zijn overigens misleidend. Een positieve score van 82% door de dermatoloog, vergeleken met 69% door de huisarts en 68% door de chirurg, zegt niets. De huisarts zal in bepaalde gevallen niet zelf behandelen maar verwijzen. De chirurg ziet veel afwijkingen waarbij de waarschijnlijkheidsdiagnose al gesteld is, zodat hij alleen excisie hoeft te verrichten. De dermatoloog zal in een aantal gevallen niet primair excideren maar een partiële diagnostische ingreep verrichten, veelal een stansbiopsie. De groepen die Eulderink analyseert, zijn dan ook niet vergelijkbaar. Daarbij komt dat bij de niet-dermatologen het percentage vage of ontbrekende klinische diagnosen relatief groot was. Deze gelden m.i. evenzeer als ‘foute’ diagnosen. De positieve score van de dermatoloog wordt dan 80%, die van de huisarts 60% en die van de chirurg 58%.

De rode draad die ik in het artikel van Eulderink meen te bespeuren, is de volgende. Het is een verheugend feit dat niet-dermatologen zich terughoudend opstellen ten aanzien van de diagnostiek van huidafwijkingen, vooral waar het gaat om maligne en premaligne afwijkingen. Immers, het is een goede richtlijn ‘dat afwijkingen waarbij kwaadaardigheid wordt vermoed en premaligne afwijkingen niet door de huisarts verwijderd dienen te worden, en dat ook bij twijfel verwezen moet worden naar de specialist’. Daarmee zitten wij dus op één lijn. Bij een meer liberaal diagnostisch beleid zullen de aantallen onnodige ingrepen toenemen. De voorspellende waarde van diagnostiek door de huisarts zal naar alle waarschijnlijkheid afnemen. Het is de vraag of dit in termen van kwaliteitsbevordering en kosten-effectiviteit wenselijk is. Een uitgebreider uiteenzetting over de diagnostiek van huidafwijkingen is elders gepubliceerd.1

Veel huidafwijkingen hoeven in het geheel niet verwijderd te worden. Vaak is excisie in toto met hechten niet de beste methode omdat er uit kosmetische en (of) budgettaire overwegingen goede alternatieven zijn. Vaak ook is aansluitend pathologisch onderzoek zinloos. Bij twijfel is het derhalve het overwegen waard de dermatoloog mee te laten kijken.

Voor de duidelijkheid: ook ik onderschrijf de visie van Oudkerk dat huisartsen in het kader van versterking van de eerste lijn meer ‘kleine chirurgie’ in het takenpakket zouden moeten opnemen. Maar dat is een andere discussie.

Delft, september 1994,

Collega Rampen en ik zijn het in grote lijnen met elkaar eens. De nuancering in mijn woorden is in zijn parafrase echter verloren gegaan, waardoor hij soms opvattingen bestrijdt die ik niet verdedigde. Zo heb ik het doel van het onderzoek niet omschreven als ‘het nagaan of het gewenst is dat huisartsen huidtumoren verwijderen’, maar als ‘het nagaan van de overeenkomst van klinische met histopathologische diagnosen bij huidtumoren ingezonden door huisartsen, chirurgen en dermatologen met het oog op de vraag of het gewenst is dat huisartsen huidtumoren verwijderen’. Uit mijn meer bescheiden formulering blijkt dat alleen het zoeken van een mogelijke aanwijzing of een argument beoogd werd, maar geen definitieve uitspraak over deze kwestie. Rampen hoeft daarom niet verbaasd te zijn dat ik zo'n uitspraak ook niet deed; de uitspraak ‘dat de huidige praktijk van het verwijderen van huidtumoren door huisartsen verantwoord lijkt’ komt al dicht genoeg in de buurt.

Rampen vindt de door mij gegeven getallen en mijn interpretatie daarvan misleidend, omdat de groepen van inzenders onvergelijkbaar zouden zijn. Deze vergelijkbaarheid is inderdaad niet optimaal en om misleiding te voorkomen liet ik dat in de beschouwing ook blijken. Dat de ingezonden huidtumoren verschillen voor de drie groepen inzenders, wellicht als gevolg van verschillende selectie, stond eveneens vermeld; doordat de discrepanties per diagnose werden gegeven, stoort dit maar weinig. Ook gaf ik aan dat verwijzing door de huisarts vaak betekent dat het oordeel van de specialist in principe een ‘second opinion’ was. Dat eigenlijk alleen dermatologen ponsbiopsieën verrichten, heeft op discrepanties tussen klinische en histopathologische diagnose geen invloed en is dus weinig relevant voor de vergelijkbaarheid van de groepen; bij de beoordeling van de radicaliteit van de ingreep werd er wel rekening mee gehouden.

Het lijkt mij onjuist en ongenuanceerd ontbrekende of vage klinische gegevens als foute diagnosen te boeken. Ze kunnen evengoed gevolg zijn van administratieve slordigheid of onvoldoende interesse in nadere specificatie.

Ook ben ik het niet eens met Rampen dat histopathologisch onderzoek van huidtumoren waarbij de klinische diagnose zeker is, geen zin heeft. Wie bij een patiënt met melanoommetastasen geen primaire tumor kan vinden, zal de histopathologische uitslag ‘benigne naevus’ van een 2 jaar eerder weggenomen huidtumortje ongetwijfeld doorslaggevender vinden dan alleen de overtuiging indertijd van een dermatoloog, dat het een goedaardige aandoening betrof. Bovendien, coupes en weefselblokjes blijven bewaard en maken latere herbeoordeling mogelijk. Histopathologisch onderzoek is vrijwel nooit zinloos. Of het bij ‘zekere’ klinische diagnose van huidtumoren ook altijd moet gebeuren, is een tweede. Ik heb er dan ook alleen voor gepleit om huidtumoren ‘al bij de geringste twijfel aan goedaardigheid histopathologisch te laten verifiëren’. Hoe ‘zeker’ men klinisch van een diagnose is, hangt af van onder andere ervaring en de mate van voorzichtigheid en zelfkritiek. Niet iedereen is even ervaren in de klinische diagnostiek van huidtumoren en de minder ervaren arts heeft dus histopathologisch onderzoek nodig, al was het maar om meer ervaring op te bouwen. Bovendien is regelmatig (desnoods steekproefgewijze) histopathologisch nazien van huidtumoren met ‘klinisch zekere’ diagnose gewenst om te zien of die zekerheid terecht is. Hoewel dermatologen het vaakst meer dan één differentiële diagnose gaven, was er bij 58% van hun inzendingen waarbij discrepanties voorkwamen, slechts één inzenddiagnose, en bij 35 van deze 58% was deze discrepante inzenddiagnose niet voorzien van een vraagteken; een aanwijzing dat de dermatoloog zich zeker van de diagnose voelde. Trouwens, elke obducent weet dat ‘zekere’ klinische diagnosen wel eens vaker onjuist blijken.