Heupfracturen bij bejaarden; sterfte, functionele resultaten en kans op huiswaarts keren

Inleiding

De sterfte bij bejaarde patiënten met een heupfractuur is nog steeds erg hoog ondanks de gebruikte geavanceerde operatietechnieken. Gemiddeld sterft zo'n 20 van de patiënten binnen 3 maanden na de breuk.12Het sterftecijfer is onder meer afhankelijk van leeftijd, geslacht en reeds bestaande ziekten zoals dementie, hartziekten, enz.134 Voor vele bejaarden die de operatie goed doorstaan, persisteert een belangrijk verlies van functie. Veel patiënten worden wegens de fractuur voor de rest van hun dagen in een of andere instelling geplaatst.

Het doel van deze studie is: (a) het uiteindelijke resultaat na een heupoperatie te correleren aan de preoperatieve toestand van de patiënt, (b) te bepalen welke factoren van invloed zijn op het huiswaarts keren.

PatiËnten en methoden

Tussen juni 1978 en juni 1988 werden in de Universitaire Ziekenhuizen te Leuven 767 patiënten gezien met een heupfractuur. Er waren 212 mannen en 555 vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 81 (uiterste leeftijden 70 en 100) jaar. Polytrauma-patiënten werden uitgesloten evenals patiënten met bilaterale en pathologische fracturen. Intracapsulaire fracturen werden geclassificeerd volgens Garden5 en extracapsulaire volgens Evans (figuur 1 en 2).6 Reeds bestaande ziekten zijn vermeld in tabel 1.

De functionele status van de patiënt werd beoordeeld door middel van een zelf ontworpen schaal, waarbij rekening werd gehouden met de ambulatoire capaciteit en de zelfstandigheid qua activiteit in het dagelijks leven (tabel 2). Op grond hiervan werden de patiënten ingedeeld in 4 groepen.

– Groep 1 (n=338) betrof ambulante bejaarden met ten hoogste een lichte beperking van hun functionele capaciteit.

– De patiënten in groep II (n= 161) en groep III (n=176) waren duidelijk minder valide, en

– groep IV (n=92) omvatte patiënten die reeds bedlegerig waren of afhankelijk waren van een rolstoel.

483 patiënten (63) woonden thuis vóór het ongeval; 120 alleen en 363 bij verwanten. De overige 284 werden reeds verzorgd in diverse tehuizen.

In meer dan 75 der gevallen werden de patiënten binnen 48 uur na het trauma geopereerd, meestal onder algehele verdoving (> 90). De gemiddelde duur van verblijf in de trauma-afdeling was 13 dagen. De operatietechniek en de soort implantaat varieerden per patiënt en werden bepaald door het fractuurtype en de lichamelijke toestand van de patiënt (tabel 3). Zo snel mogelijk werd na de operatie gestart met fysiotherapie, hoofdzakelijk gericht op een zo optimaal mogelijk functioneel herstel. Alle patiënten werden gedurende 3 maanden of tot hun overlijden prospectief gevolgd.

Als statistische toets werd gebruikt de chi-kwadraattoets, eventueel met correctie van de continuïteit volgens Yates. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als significant beschouwd.78

Resultaten

Zeven patiënten ((figuur 3) en was lager bij vrouwen dan bij mannen (20, resp. 34; P figuur 4).

De patiënt die tijdens het verblijf in het ziekenhuis weer leerde lopen, al dan niet met behulp van een stok, kruk of looprek, had een goede overlevingskans nl. 95. Bleef hij bedlegerig of was hij niet meer in staat zich zonder hulp van derden te verplaatsen, dan bedroeg de overlevingskans slechts 45. Ook de omstandigheden waaronder de patiënten hadden gewoond waren bepalend voor het uiteindelijke resultaat: 80 overlevingskans voor degenen die van thuis kwamen, 60 voor bejaarden uit een of andere instelling (p

Om de invloed van de heupfracturen op de functionele status te beoordelen, werden enkel de groepen I en II bestudeerd. 62 van de patiënten die in leven bleven bleek na 3 maanden de vroegere functionele status te hebben herwonnen. Voor 38 betekende de operatie een functioneel verlies (voor 24 ging het om daling naar één groep lager en voor 14 een daling van 2 groepen). Dit verlies was hoofdzakelijk afhankelijk van de leeftijd (figuur 5) en het fractuurtype (figuur 6). Vooral de onstabiele extracapsulaire fracturen werkten invaliderend.

290 van de 483 patiënten (60) die op het tijdstip van hun ongeval in huiselijke kring woonden, waren binnen 3 maanden thuis. Van de overigen waren 87 overleden (18), van wie 26 (5) tijdens het verblijf op de trauma-afdeling: 106 (22) werden geplaatst in een verpleeg- of verzorgingstehuis. Het naar huis gaan was sterk afhankelijk van de leeftijd: 67 van de patiënten jonger dan 85 jaar keerde terug naar huis in tegenstelling tot 42 van hen die ouder waren dan 85 jaar (p

Geen verschil bestond er tussen het naar huis keren van mannen en vrouwen. Wel was er een sterke invloed van de pre-operatieve functionele status. Zo kon 74 van de valide bejaarden (groep I) naar huis terug, 41 en 38 van de groepen II resp. III, maar niemand van de bedlegerigen uit groep IV. Het al of niet snel weer leren lopen had ook een invloed op het naar huis keren: reeds tijdens hun verblijf op de trauma-afdeling leerden 377 patiënten terug stappen. De meesten (355) behoefden evenwel nog mechanische hulpmiddelen (stokken, krukken, een looptribune, enz.). Van deze 377 patiënten konden er 277 (73) huiswaarts keren. 80 patiënten bleven bedlegerig of konden zich enkel zeer moeizaam verplaatsen met hulp van derden. Slechts 13 hiervan (16) konden uiteindelijk huiswaarts keren (p

Beschouwing

Het sterftecijfer van 24 binnen de eerste drie maanden na operatie lijkt op het eerste gezicht in vergelijking met andere auteurs wat aan de hoge kant.349 Onze groep bestond echter uit patiënten van 70 jaar of ouder met eenzijdige heupfractuur die onafhankelijk van leeftijd en onderliggende ziekte heelkundig werden behandeld. De cijfers zijn tevens volkomen te vergelijken met die van andere auteurs voor patiënten uit dezelfde leeftijdscategorie.10-12 Heelkundige behandeling van de heupfractuur is als urgente of semi-urgente chirurgie te beschouwen, hetgeen bij hoogbejaarden steeds gepaard gaat met een hoog sterftecijfer.13 Dahl heeft aangetoond dat voor een dergelijke leeftijdsgroep na een heupfractuur de sterfte tijdens de eerste maand 15x en tijdens de 2e maand 7x hoger is dan het te verwachten sterftecijfer.14

Het verband tussen sterfte, leeftijd, geslacht en reeds bestaande ziekten is algemeen bekend.414-16 Ook de dominerende invloed van de functionele toestand op het ogenblik van de heupbreuk, zoals voordien reeds aangetoond door Jensen,9 wekt geen verwondering en hangt ook sterk samen met andere factoren: de bejaarde die vóór de val nog onafhankelijk leefde in de eigen huiskring scoort hoog op de functionele schaal en heeft grote kans na de operatie weer te leren lopen. Afhankelijk van de geraadpleegde auteur zou 20 tot 60 van de patiënten die een heupfractuur overleven en voldoende lang gecontroleerd kunnen worden een belangrijke bijkomende achteruitgang van de functionele toestand tonen.16-19 Deze verschillen zijn het gevolg van de gebruikte beoordelingsmethoden en de mate waarin men het eindresultaat vergelijkt met de functionele status voor het ongeval.2 Dit is de reden waarom wij ons hier beperkt hebben tot patiënten die voor de fractuur nog als valide of minder valide konden worden beschouwd (groep I en groep II). Patiënten die vóór het ongeluk reeds bedlegerig waren of afhankelijk waren van een rolstoel dienen ons inziens buiten beschouwing te blijven, daar men in zulke gevallen moeilijk nog van verslechtering van de functionele toestand kan spreken. De door ons gevonden functionele resultaten (achteruitgang in 38 der gevallen) zijn bijgevolg zeker niet als slecht te beschouwen. De invloed van de leeftijd op deze resultaten is uiteraard niet verwonderlijk en ook is het algemeen bekend dat vooral bij onstabiele extracapsulaire fracturen de vroegtijdige behandelingsresultaten weinig rooskleurig zijn.2021

Het al dan niet naar huis keren wordt ook door andere dan zuiver medische factoren bepaald: welwillendheid van de familie, kans op bijkomende verpleegkundige of familiale hulp, beschikbare ruimte in verpleeginstellingen of bejaardentehuizen.2 Het percentage van huiswaarts keren verschilt dan ook sterk van auteur tot auteur: van 30 tot 70.39 1022 Toch is samen met de leeftijd het al dan niet weer leren lopen tijdens het verblijf op de afdeling traumatologie de belangrijkste factor.3922 Uiteraard hangt dit sterk samen met de functionele toestand van vóór het ongeval. Dat het kunnen terugkeren naar verwanten van belang is lijdt geen twijfel! Hoewel alle nog alleenwonende bejaarden behoorden tot de validen en de postoperatieve sterfte slechts 10 was, kon slechts 61 van hen naar huis terug. Van degenen die bij verwanten woonden, was slechts 85 valide; in deze groep bedroeg de sterfte 21 en toch kon 78 van hen naar huis gaan.

Conclusie

Harde cijfers hebben opnieuw aangetoond dat een heupfractuur op hoge leeftijd ook nu nog een infauste prognose heeft: bijna 1 op de 4 patiënten overlijdt binnen 3 maanden, soms na een slepende lijdensweg. Voor 38 van de voor het ongeval valide en duidelijk minder valide patiënten blijft een restinvaliditeit bestaan. De functionele toestand van de patiënt vóór de heupbreuk en het al dan niet weer leren lopen na de operatie zijn sterk bepalend voor de kans op overleven en huiswaarts keren. Het functionele behandelingsresultaat is vooral bij complexe extracapsulaire fracturen ongunstig. Alleen wonen voor de heupbreuk vergroot de kans op definitieve plaatsing in een verpleeg- of verzorgingstehuis.