Het syndroom van Boerhaave

Rotterdam, juni 1989,

Met belangstelling heb ik het artikel van Van Son et al. gelezen (1989;1201-4). Het artikel noopt mij tot het plaatsen van een opmerking met betrekking tot de keuze van het contrastmiddel bij het slokdarmonderzoek. Auteurs stellen terecht dat slokdarmonderzoek van groot belang is, niet alleen om de diagnose te bevestigen, maar ook om het niveau en de grootte van het defect in de oesophaguswand te bepalen. Zij gebruiken hiervoor een in water oplosbaar röntgencontrastmiddel, bijvoorbeeld amidotrizoïnezuur (Gastrografin) om irritatie van pleura en mediastinum te beperken. Nu is amidotrizoïnezuur een sterk hypertoon in water oplosbaar contrastmiddel; de osmolariteit is zeer hoog, ongeveer 6 maal zo hoog als die van plasma. Wanneer het in de longen terechtkomt, – en patiënten met oesophagusperforaties hebben meestal ernstige slikklachten en verslikken zich heel gemakkelijk – kan dit leiden tot ernstig longoedeem.12 Reich beschreef een ziektegeschiedenis met dodelijke afloop nadat één slok amidotrizoïnezuur in het verkeerde keelgat schoot.3 De radiodiagnost moet derhalve bij verdenking op perforatie geen contrastmiddel met hoge osmolariteit gebruiken, doch een laag osmolair produkt, zoals joxaglinezuur (Hexabrix), johexol (Omnipaque), jopamidol (Iopamiro) of jopromide (Ultravist).

Uitgebreide informatie met betrekking tot de keuze van het contrastmiddel in geval van lekkage in de tractus digestivus is te vinden in het proefschrift van Ginai.1

Nijmegen, juli 1989,

Gaarne willen wij collega Hüpscher bedanken voor zijn aanvullende opmerkingen over de keuze van het beste contrastmiddel bij vermoeden van perforatie van de oesophagus. Wij onderschrijven dat het gebruik van laag-osmolaire contrastmiddelen thans de voorkeur verdient boven het gebruik van het hoog-osmolaire amidotrizoïnezuur (Gastrografin), vooral indien gevaar voor verslikken bestaat.

In geval van het niet aantoonbaar zijn van een perforatie met laag-osmolaire contrastmiddelen, verdient echter uitbreiding van het onderzoek met barium aanbeveling, aangezien het gevaar van het niet aantonen van een perforatie van de oesophagus groter wordt geschat dan de schade door lekkage van barium in het mediastinum en pleuraholte.

Amsterdam, juni 1989,

Met belangstelling lazen wij de klinische les van Van Son et al. (1989; 1201-4). Het syndroom van Boerhaave, de spontane ruptuur van de oesophagus, of wel de post-emetische oesophagusruptuur, is de ruptuur van de oesophagus die ontstaat na braken. Er is een verband beschreven met lichte dyspeptische klachten en alcoholmisbruik, maar per definitie ligt er geen ziekte van de oesophagus aan ten grondslag.1 Om deze reden menen wij dat de diagnose Boerhaave-syndroom niet van toepassing is op de tweede patiënt. Onzes inziens is het ook onjuist om in deze situatie een oesophagus-slikfoto met barium te maken. Bariumcontrast buiten het lumen geeft een hevige weefselreactie, in dit geval in het mediastinum en de pleura. De diagnose zal echter voornamelijk worden gesteld op de anamnese (braken en hevige pijn) en het lichamelijk onderzoek (pleuravocht, mediastinaal en subcutaan emfyseem). De slikfoto is daarbij een hulpmiddel, waarmee tevens ook de plaats van de lekkage kan worden bepaald, dit om de zijde van de thoracotomie vast te stellen. Het verdient de voorkeur de slikfoto met in water oplosbaar contrast te maken, zoals amidotrixoïnezuur 5 procent. In het acute stadium lijkt ons een CT-scan niet nodig. In deze fase is het voor de prognose belangrijker om snel, en wel binnen 12 uur, over te gaan tot operatie.

Uit onze ervaring en die van anderen is gebleken dat operatieve behandeling inderdaad zal moeten bestaan uit een thoracotomie met drainage van het mediastinum en sluiten van de perforatie alsmede het afleiden van de speekselvloed door middel van een divergerend oesophagusstoma.2-5 Daarnaast leggen wij een maagfistel aan om reflux te voorkomen, tevens krijgt de patiënt een jejunumvoedingsfistel.

Ook wij hebben de indruk dat er een toename is van het aantal patiënten met een syndroom van Boerhaave. Het afgelopen jaar zagen wij namelijk 3 patiënten met dit syndroom.

Nijmegen, juli 1989,

Naar aanleiding van de ingezonden brief van collegae Sleeboom en Slors herhalen wij dat ten aanzien van de diagnostiek van het syndroom van Boerhaave, contrastonderzoek van de oesophagus inderdaad een belangrijk hulpmiddel is. Zoals wij in onze klinische les beschrijven, en zoals overigens ook bij de als eerste beschreven patiënt geschiedde, dient bij voorkeur een slikfoto met een in water oplosbaar contrastmiddel vervaardigd te worden. Indien de uitslag van dit onderzoek echter negatief is, wordt uitbreiding van het onderzoek met bariumpap aanbevolen, zeker als er sterke verdenking bestaat op een ruptuur van de oesophagus op grond van anamnese en klinisch onderzoek.1

Omdat de tweede patiënt in een somnolente toestand verkeerde, werd in dit geval (om aspiratie met contrastmiddel te voorkomen) een computertomogram van de thorax verricht. Omdat onzekerheid bestond over de duur van het bestaan van de perforatie, was het voordeel van computertomografie tweeledig, omdat met dit onderzoek tevens informatie verkregen kan worden over het bestaan van een empyeem en(of) een mediastinaal abces. Overigens is het vervaardigen van een computertomogram, wat betreft tijdsduur, nauwelijks nadelig voor de uiteindelijke prognose van patiënten met het syndroom van Boerhaave. Een dergelijk onderzoek kan immers binnen een half uur worden uitgevoerd.

Bij het syndroom van Boerhaave (spontane ruptuur van de oesophagus) in ruimere zin, is bijna in alle gevallen een aandoening van de oesophagus aanwezig in de vorm van reflux-oesophagitis, ulcus, achalasie, hiatus hernia, divertikel of carcinoom.2-5 Zoals wij in onze klinische les uiteenzetten, is het adjectief ‘spontaan’ daarom vaak misleidend. Bij de tweede patiënt bestond een ulcusnis van ongeveer 1 cm grootte, circulair van vorm, die de mucosa juist penetreerde. De scheur in de oesophaguswand, op de klassieke dorsolaterale lokalisatie ter hoogte van het distale gedeelte van de oesophagus, liep echter zowel proximaal als distaal een centimeter door, terwijl de muscularis in dit gebied duidelijk gespleten was onder invloed van vermoedelijk explosief braken (alhoewel een anamnese bij deze ziektegeschiedenis ontbrak). Omdat zowel de anatomische als de pathofysiologische bevindingen duidelijk pasten bij het syndroom zoals dat door Boerhaave beschreven werd, hebben wij het beeld als zodanig bestempeld, met kennis van het gegeven dat predisponerende afwijkingen van de oesophagus vaak vóórkomen.

Heiloo, juli 1989,

Met belangstelling las ik de klinische les over het syndroom van Boerhaave (1989; 1201-4). De eerste alinea's geven mij aanleiding tot enig commentaar. Kennelijk is bij de naamgeving van het door Boerhaave beschreven ongelukkige slachtoffer een persoonsverwisseling opgetreden. De auteurs menen dat de baron van Wassenaer tot Obdam, grootadmiraal van de Nederlandse vloot, door Boerhaave tot onderwerp van zijn verhandeling was gekozen.

De in de maritieme krijgsgeschiedenis bekende luitenant-admiraal Jacob, baron van Wassenaer, heer van Obdam, veelal aangeduid als van Wassenaer van Obdam, sneuvelde al op 13 juni 1665 in de slag bij Lowestoft. Zijn schip, de ‘Eendracht’, al zinkende door de vele Engelse treffers, vloog in de lucht, toen onachtzaamheid bij de behandeling van de kardoezen leidde tot een ontploffing in de kruitkamer.1 Van Wassenaer van Obdam was door de Staten van Holland op 22 september 1653 aan de Staten-Generaal voorgesteld als luitenant-admiraal van de Maze, de oudste admiraliteit van Holland. De andere admiraliteiten van Holland, en ook die van Zeeland, kenden als hoogste gezagsdrager een vice-admiraal, zoals de Ruyter bij de admiraliteit van Amsterdam. Tevens werd bij provisioneel luitenant-admiraal van Holland en West-Friesland en daarmee bevelhebber van alle vloten van de Republiek.1

Het admiraalsgezag had voor 1650, toen het stadhouderschap in het Eeuwig Edict werd afgeschaft, berust bij de stadhouder. Nadien viel het gezag dus terug, deels naar de Staten-Generaal, deels naar de Admiraliteiten zelf. Geen wonder dat men er dus niets voor voelde dit gezag aan een ander over te dragen. Zo bleef er dus een versnippering van de macht bestaan binnen 's Lands vloot, en was er van een Nederlandse vloot geen sprake. Overigens hebben wij in de maritieme geschiedenis nooit een grootadmiraal gekend. In de 15e eeuw was Filips van Bourgondië de eerste admiraal-generaal, een titel die vanaf 1588 ook door prins Maurits werd gedragen.

In zijn oorspronkelijke beschrijving spreekt Boerhaave van (gen.): ‘Joannis Baronis de Wassenaer, dynastae Rosenburg, archithalassi Reipublicae, & aggerum Rhenolandiae Praefecti’. De eerste vertaling van het werk vanuit het Latijn is in het Frans in 1731 verschenen. De vertaling verscheen als een addendum bij een heruitgave van de werken van de Franse arts de Barbeyrac (1629-1699). De vertaler is onbekend gebleven.2 In de vertaling uit het Latijn wordt het slachtoffer beschreven als: ‘Baron de Wassenaer, Seigneur de Rosenburg, Admiral de la Republique d'Hollande, & Hoogheemraedt de Rhijnlandt. Ook Lindeboom meent dat van Wassenaer admiraal was.2

Boerhaave bedoelde Jan Gerrit, baron van Wassenaer, heer van Rosenburg (1672-1723). Deze begon zijn maritieme carrière in 1682 als adelborst en werd in 1704 benoemd tot vice-admiraal. Hij nam met het linieschip ‘Unie’ onder meer deel aan de verovering van Barcelona (1705) in de Spaanse successieoorlog (1702-1711). Na 1707 zou hij geen actieve rol bij de vloot meer hebben vervuld. In 1709 volgde wel zijn benoeming tot luitenant-admiraal.3 De familierelatie tussen beiden wordt gevonden in hun gemeenschappelijke stamvader Arent van Duvenvoirde, heer van Duvenvoirde (1528-1600), bijgenaamd ‘Arent de Watergeus’ en een neef van graaf Willem van der Marck, heer van Lumey. Jan Gerrit stamt af van zijn oudste zoon Jan, heer van Duvenvoirde, en Jacob van de tweede zoon Gijsbert, die de heerlijkheid Obdam verwierf.3 Deze heerlijkheid is inmiddels, via overerving via het geslacht Bentinck, bij de titels van het gravengeslacht zu Solms gevoegd.

Het leek mij goed te trachten langs deze weg het al kennelijk enige eeuwen bestaande misverstand rondom de identiteit van het eerste beschreven slachtoffer van het syndroom van Boerhaave op te heffen.