Het 'restless legs'-syndroom, te behandelen met dopamineagonisten

Amersfoort, oktober 2006,

In het artikel van collega’s Aramideh en De Weerd misten wij een specifieke bespreking van acathisie en tardieve acathisie in de differentiële diagnose (2006:2173-7). De symptomen van acathisie lijken sterk op die van het ‘restless legs’-syndroom (RLS). Acathisie is echter vaak de gehele dag, veelal fluctuerend in ernst, aanwezig en RLS vooral in de avonduren. Tevens wordt acathisie minder bij liggen en ernstiger bij staan, terwijl RLS juist verergert bij liggen en vermindert bij staan. Acathisie komt vooral als bijwerking van dopamineblokkerende middelen voor, maar wordt ook gezien bij de ziekte van Parkinson en bij het gebruik van sommige andere geneesmiddelen, zoals anti-emetica, antidepressiva, catecholaminedepletors, serotonineantagonisten en calciumantagonisten.1

Onderscheid maken tussen acathisie en RLS is van het grootste belang, omdat dopamineagonisten die ingezet worden bij de behandeling van RLS vaak gecontraïndiceerd zijn bij patiënten met al dan niet tardieve acathisie. Immers, de laatsten worden veelal behandeld voor een psychotische stoornis en dopamineagonisten zouden een toename geven van psychotische verschijnselen of een recidiefpsychose induceren.

Acathisie is een veelvoorkomende bijwerking van antipsychotica. Bij antipsychotica van de eerste generatie (bijvoorbeeld haloperidol en pimozide) is de prevalentie 20 à 30% en bij die van de tweede generatie (bijvoorbeeld olanzapine, clozapine en quetiapine) rond de 10%.1

Tardieve acathisie ontstaat na het maanden tot jaren gebruiken van dopamineblokkerende middelen en in tegenstelling tot bij acathisie verergert de aandoening soms door verlaging van de dosering. De prevalentie van tardieve acathisie is niet bekend.2

Verraderlijk is de tardieve acathisie die persisteert na het staken van het gebruik van de antipsychotica.2 Dan is na verloop van tijd de relatie met een antipsychoticum minder duidelijk en kan ten onrechte ‘RLS’ gediagnosticeerd worden.

Daarnaast is de behandeling van acathisie anders dan de behandeling van RLS. Bij acathisie is verlaging van de dosering van het oorzakelijke medicament de eerste stap en dit kan worden gevolgd of vervangen door een ander medicament met minder kans op acathisie. Ook kan een antiacathisiemedicijn, zoals een bètablokker, een anticholinergicum of een combinatie van beide,1 worden toegevoegd.

Alkmaar, november 2006,

Hoewel het niet onze intentie was om uitgebreid op de differentiaaldiagnose van RLS in te gaan en wij daarom ook andere veelvoorkomende mogelijkheden, zoals veneuze insufficiëntie en polyneuropathie, niet vermeld hebben, is het noemen en beschrijven van acathisie, zoals collega’s Van Harten en Loonen doen, op zijn plaats. Zij geven voor de lezer duidelijk de verschilpunten aan en de eventuele therapeutische consequenties. Wij zijn het hier geheel mee eens.

Nieuwegein, november 2006,

Dopaminomimetica zijn de eerste keuze van behandeling van RLS.1 Ongeveer 25% van alle RLS-patiënten heeft zulke ernstige klachten dat zij in aanmerking komen voor dagelijkse behandeling met de dopamineagonisten ropinirol of pramipexol (2006:2173-7). Collega’s Aramideh en De Weerd geven echter niet aan hoe men geringe van ernstige RLS-klachten kan onderscheiden. Tevens is de rol van levodopapreparaten onderbelicht bij een incidentele behandeling van de overige 75% van RLS-patiënten met slechts milde klachten.

Classificatie van de ernst van RLS-klachten is mogelijk met behulp van de ‘International RLS rating scale’ (tabel) als ‘gering’ (score 0-10), ‘matig’ (11-20), ‘ernstig’ (21-30) en ‘zeer ernstig’ (31-40).2 In gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van de dopamineagonisten werden overigens alleen patiënten met een RLS-score van ≥ 15 geïncludeerd.

Verreweg de meeste RLS-patiënten hebben slechts af en toe klachten, gedurende hooguit 2 of 3 avonden per week of in situaties overdag waarin nauwelijks bewogen kan worden (RLS-score: ≤ 15). Hierbij valt te denken aan lange autoritten, vliegreizen, vergaderingen en theaterbezoeken. Een eenmalige gift van een levodopapreparaat (zonder gereguleerde afgifte en met een maximale concentratie na 1 h) kan dan een uitkomst zijn. Het betreft hier de tabletten levodopa-benserazide of levodopa-carbidopa (50 mg-12,5 mg of 100 mg-25 mg).

Alkmaar, november 2006,

Wij danken collega’s Van Dijk en Vogels voor hun commentaar op ons artikel en het toevoegen van de ‘International RLS rating scale’ in hun brief. Allereerst willen wij benadrukken dat wij niet in ons artikel het advies geven om alle 25% van de patiënten met RLS met ropinirol of pramipexol te behandelen, zoals zij suggereren. Trenkwalder et al. geven een overzicht van de medicamenteuze behandeling van RLS.1 Een intermitterende behandeling met een levodopapreparaat is een goede optie, zoals zij voorstellen. Men moet zich echter wel realiseren dat, zoals zij terecht opmerken, geen gerandomiseerde studies beschikbaar zijn over de langetermijneffecten van levodopapreparaten bij RLS. Het is inmiddels zonder enige twijfel aangetoond dat augmentatieverschijnselen beduidend vaker optreden bij levodopaprepaparaten dan bij dopamineagonisten.2 Ook bij geringe tot zeer ernstige vormen van RLS, die in perioden voorkomen, kan men soms voor een intermitterende behandeling met een dopamineagonist kiezen.

Veldhoven, november 2006,

Aankomende artsen krijgen door hun opleiders handvatten aangereikt voor diverse onderdelen van het patiëntenonderzoek. Hierbij is een min of meer vaststaande volgorde van benadering onontbeerlijk. Immers, alleen dan kan een toekomstig arts binnen de patiëntenrelatie nog ‘door de bomen het bos’ blijven zien. Na het afnemen van de anamnese komt het lichamelijk onderzoek aan bod. Echter, na lezing van de bijdrage van collega’s Aramideh en De Weerd (2006:2173-7) wordt noch in de eerste casus noch in de tweede of derde ziektegeschiedenis gerept over lichamelijk onderzoek.

Het ligt niet in onze bedoeling lezers op het belang van de relatie tussen de aanwezigheid van spataderen en onrustige benen te wijzen.1 Wij hopen wel dat de benen van de drie beschreven patiënten zijn geïnspecteerd. Het wordt aanbevolen om, indien spataderen aanwezig zijn, op indicatie duplexonderzoek ter uitsluiting van veneuze insufficiëntie te verrichten. In het stukje ‘klinische symptomen’ wordt ook geen aandacht aan het lichamelijk onderzoek besteed. Evenzo blijken de resultaten van het lichamelijk onderzoek in de ‘criteria voor de diagnose’ niet voor te komen. Ook worden geen differentiaaldiagnostische overwegingen vermeld.

Het stellen van iedere diagnose is een samenspel van anamnese en lichamelijk onderzoek. Op basis hiervan wordt een waarschijnlijkheidsdiagnose geformuleerd, die door middel van eventueel aanvullend onderzoek (visualiserend onderzoek, bloedonderzoek) wordt bevestigd dan wel verworpen. Bevindingen die bij lichamelijk onderzoek worden gedaan, sturen de verdere zoektocht naar de juiste diagnose. Men verdwaalt indien van deze weg wordt afgeweken.