Het 'medisch arbeidsongeschiktheidscriterium'

Amsterdam, augustus 1997,

Het in het kader van de recente rechtspraak zeer actuele artikel van Rooijmans (1997:1647-8) bevestigt de door Knepper terecht uitgesproken mening dat het bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid niet primair gaat om de vraag of er sprake is van ziekte (of gebrek), maar om de vraag in hoeverre de gevolgen daarvan van invloed zijn op het arbeidsvermogen. Zo is niet iedere patiënt met multiple sclerose volledig arbeidsongeschikt. Er zijn immers lijders aan deze ziekte die slechts weinig neurologische klachten of afwijkingen vertonen.

Voordat bepaald kan worden wat de gevolgen zijn van ziekte, is het echter wel noodzakelijk dat vastgesteld wordt of er ziekte bestaat. Nu is er nog nooit een bevredigende definitie gegeven van het begrip ‘ziekte’. In de praktijk gaan wij na of de bevindingen verkregen uit de anamnese en het onderzoek passen in de ons bekende referentiekaders die wij ‘diagnose’ noemen. Als dat het geval is, spreken wij van ziekte. Nu komt het zeer veel voor dat er klachtenpatronen bestaan die niet passen in één der diagnostische referentiekaders. Het kan dan zijn dat er toch sprake is van een ziekte, die wij echter niet kennen of die nog onvoldoende ‘objectieve’ symptomen heeft veroorzaakt, maar het kan ook zijn dat factoren van niet-medische aard een rol spelen. Om dit probleem op te lossen dienen de ogenschijnlijk tegenstrijdige gegevens te worden beoordeeld naar hun diagnostische ‘zwaarte’, alvorens bepaald wordt welke van deze gegevens betekenis hebben voor het vaststellen van een omschreven ziekte en welke niet. De aanwezigheid van ziekte moet altijd op medisch-wetenschappelijke gronden kunnen worden verdedigd.

Een pragmatische omschrijving van het ziektebegrip kan zijn dat er van ziekte gesproken moet worden als de arts op grond van zijn opleiding en bekwaamheid van oordeel is dat er ziekte bestaat en dit ook overtuigend duidelijk kan maken aan bekwame vakgenoten op het betreffende onderdeel der geneeskunde.

Maastricht, september 1997,

Een nog jonge vrachtwagenchauffeur meldt zich ziek met hartklachten. Hij is kortademig bij inspanning, klaagt over pijn op de borst en over hartkloppingen. Het verhaal is consistent en plausibel. Hij ervaart zijn klachten als zo ernstig, dat hij in de veronderstelling verkeert dat hij dit werk nooit meer aan zal kunnen. Bij onderzoek door de cardioloog worden echter geen afwijkingen gevonden aan het hartvaatstelsel, ook niet bij inspanningsonderzoek of coronaire angiografie.

Soortgelijke gevallen doen zich geregeld voor in de praktijk van bedrijfs- en verzekeringsartsen. Het is gebruikelijk te reageren met: ‘Gelukkig zijn er geen ernstige afwijkingen gevonden. Gaat u het werk maar weer eens proberen.’ Meestal wordt het advies geaccepteerd, maar lang niet altijd. De vele juridische procedures tegen het weigeren van een uitkering krachtens de Ziektewet of Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW)/Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) zijn er het bewijs van.

Wat ik hiermee wil zeggen is het volgende: collega Rooijmans heeft gelijk met zijn stelling dat de anamnese een belangrijk, zo niet het belangrijkste middel is dat de arts bezit om vast te stellen of iemand ziek is (1997:1647-8). Toch is het een onvolkomen test: het inspanningsonderzoek en het coronaire angiogram zeggen meer over de conditie van het hartvaatstelsel dan de anamnese. Ook heb ik al zo vaak in oude WAO-dossiers gelezen dat de beoordeelde debiel was, terwijl de betrokkene het helemaal niet zo slecht gedaan had in het reguliere onderwijs, dat ik ermee begin het niet te geloven. Met andere woorden: de betrouwbaarheid van het medisch vraaggesprek om de aanwezigheid van ziekte vast te stellen laat te wensen over. De goede arts zal altijd zijn vermoedens verifiëren door middel van nader onderzoek. Rooijmans is psychiater en dus meer dan andere artsen gewend diagnostiek te bedrijven met behulp van een vraaggesprek. Maar ook in de psychiatrie neemt het gebruik van tevoren op betrouwbaarheid getoetste psychologische tests voor de diagnostiek van psychische ziekten toe. Net zoals het onacceptabel is iemand debiel te noemen zonder duidelijke argumentatie, is het slechts bij uitzondering mogelijk iemand ziek te noemen uitsluitend op grond van de anamnese. Anamnese en objectieve bevindingen dienen op elkaar aan te sluiten. Welnu: dat is bij mensen met het chronische-vermoeidheidsyndroom niet het geval. Noch bij uitvoerig lichamelijk onderzoek, noch bij psychologische tests worden bij hen afwijkingen gevonden. Op grond van welke argumenten mogen wij hen dan ziek noemen? En waarom is de genoemde vrachtwagenchauffeur dan niet ziek? Steeds weer is de mening te horen dat bedrijfs- en verzekeringsartsen patiënten met myalgische encefalomyelitis (ME) niet serieus nemen omdat niet bekend is wat de oorzaak van de klachten is. Mijns inziens een misverstand: niet de oorzaak van een ziekte is van belang; de vraag is of er sprake is van ziekte.

Ik maak mij zorgen over de WAO. Ik bespeur een gevaarlijke trend: hoe duidelijker een ziektebeeld is, hoe geringer de kans op een WAO-uikering. Mensen met epilepsie, diabetes mellitus en emfyseem krijgen (vaak terecht) te horen dat zij niet arbeidsongeschikt zijn, maar in staat zijn passende arbeid te verrichten, terwijl mensen met niet te objectiveren klachten het voordeel van de twijfel dienen te krijgen. Was dat de bedoeling van de wetgever? De bedoeling was toch dat evident lichamelijk, geestelijk of verstandelijk gebrekkige mensen recht hadden liefst op werk, maar in ieder geval op een goede uitkering?

En nog zoiets vreemds: patiëntenverenigingen voor mensen met diabetes mellitus of epilepsie strijden voor maatschappelijke rehabilitatie van hun leden en tegen discriminatie bij aanstellingskeuringen, terwijl de vereniging van ME-patiënten alleen maar strijdt voor erkenning en WAO-uitkeringen. Wij hebben onze invalide medemensen veel uit te leggen.

Leiden, september 1997,

Natuurlijk is de anamnese geen perfect instrument, en kan de arts houvast hebben aan door hem/haar geconstateerde verschijnselen. Het probleem is echter dat die laatste er lang niet altijd zijn; dat geldt niet alleen voor het chronische-vermoeidheidsyndroom. Wat ik beweer is dat het niet juist is iemand op grond van het ontbreken van zogenaamde objectieve afwijkingen arbeidsgeschikt te verklaren – hetgeen níét impliceert dat iedereen met louter klachten automatisch arbeidsongeschikt is.

Ik weet niet of de vrachtwagenchauffeur uit de eerste alinea arbeidsgeschikt of -ongeschikt is. Het zou kunnen zijn dat zijn klachten wijzen op een psychiatrische stoornis. Overigens, ook als dat het geval is, houdt dat niet automatisch in dat hij arbeidsongeschikt is. De voorlaatste alinea van de brief van collega Jonker geeft mij aanleiding nog eens te zeggen dat een WAO-uitkering geen smartengeld is voor het hebben van een ziekte, maar wordt gegeven als men als gevolg van ziekte niet kan werken. Het beste, vooral voor de betrokkene, is dat hij/zij wel op normale wijze aan het arbeidsproces kan deelnemen. Dat geldt zowel voor mensen met epilepsie, diabetes of emfyseem als voor mensen met het chronische-vermoeidheidsyndroom.

Tenslotte: ik heb niet zoveel bezwaar tegen ‘het voordeel van de twijfel’, omdat ik ervan uitga dat veruit de meeste mensen liever werken dan een uitkering genieten. De WAO is bovendien geen financieel luilekkerland (meer).