Het mank lopende kind

Huizen, oktober 1988,

In zijn klinische les (1988;1644-7) stelt Visser zeer terecht, dat een kind met loopproblemen, in dit geval mank lopen, al of niet gepaard gaand met pijn, voor nadere diagnostiek en behandeling moet worden doorverwezen naar een specialist. Maar of de chirurg c.q. orthopedisch chirurg dan de eerste keuze moet zijn is mijns inziens discutabel.

Vaak heb ik geconstateerd dat juist genoemde specialisten – waar het kinderen betreft – snel neigen tot bagatelliseren, geruststellen van de ouders en schermen met ‘diagnoses’ als moeheid, overbelasting, groeipijn, aandacht trekken, aanstellerij, etc., zonder dat er zelfs een röntgenfoto is gemaakt en (of) bloedonderzoek is verricht! De kinderarts kent deze problematiek maar al te goed. Frequent vindt deze een – elders gemiste – green-stickfractuur, een ontstekingsproces, een coxitis fugax, de ziekte van Perthes, en last but not least: diverse vormen van maligne processen. De differentiële diagnostiek van Visser is zeker niet volledig, zoals uit de volgende ziektegeschiedenis moge blijken: Een jongetje van 2½ jaar met blanco verleden liep al een maand met zijn linker voet naar binnen, klaagde in toenemende mate over pijn in de linker heup, ontzag zijn linker been door mank te gaan lopen, hetgeen hij de laatste week 's morgens na het opstaan slechts enkele uren volhield. 's Middags zat hij voornamelijk en was hij moeilijk tot lopen te bewegen. Er was geen spoor van trauma bij de anamnese. Het kind maakte geen zieke indruk. Bij onderzoek door de chirurg werden ‘geen afwijkingen van betekenis’ gevonden, behoudens een endorotatie van het linker been. De ouders werd omzichtig verteld dat ieder kind zo zijn eigen manier van aandacht trekken heeft en dat deze ‘klachten’ binnen afzienbare tijd zouden verdwijnen, als er niet al te veel op gelet werd. Toen de klachten echter toenamen en de ouders aandrongen op verder onderzoek door een kinderarts, werd bloed- en röntgenonderzoek verricht. De BSE was zeer sterk verhoogd (100 mm na 1 uur); het bloedbeeld was volkomen normaal. Op de röntgenfoto van bekken en beide bovenbenen bleek dat in de trochanter major van het linker femur een opheldering bestond, die verdacht was voor een maligniteit (Ewing's sarcoma) of een eosinofiel granuloom. Omdat zowel maligne als benigne tumoren bij jonge kinderen geen zeldzaamheid zijn, werd besloten tot nader klinisch onderzoek. Er werd – na overleg met de bottumorencommissie te Leiden – een proefexcisie verricht, waarbij – tot geruststelling van een ieder – de diagnose niet-specifieke osteomyelitis werd gesteld, waaraan overigens door de kinderarts op grond van het klinisch beeld al in eerste instantie werd gedacht. De jongen werd behandeld met antibiotica gedurende 6 weken, onder strenge bedrust. De BSE daalde tot de norm, de klachten verdwenen en zijn ook na geleidelijke mobilisatie niet meer teruggekomen. Conclusie: een kind met klachten simuleert zelden. Bezorgdheid van de ouders dient serieus genomen te worden tot bewezen is dat hun kind niets mankeert. Mank gaan lopen van kinderen berust niet op aandacht trekken maar op een reeks van organische aandoeningen, die primair op het terrein van de pediatrie liggen. In sommige gevallen is het wenselijk of noodzakelijk de (orthopedisch) chirurg als consulent en (of) medebehandelaar te hebben.

Groningen, oktober 1988,

In de inleiding van mijn artikel staat: ‘Met een kind dat mank loopt, is absoluut iets aan de hand. Meestal zal het gaan om afwijkingen van het heupgewricht. In deze klinische les willen wij er op wijzen dat bij lichamelijk onderzoek kan worden geconstateerd of er werkelijk iets met een der heupgewrichten aan de hand is.’ Het artikel is toegespitst op heupafwijkingen als oorzaak van mank lopen. Uiteraard is de differentiële diagnose voor een mank lopend kind veel uitgebreider en varieert van beenverkorting tot cerebrale parese en van stress-fracturen tot tumoren. De oorzaak van mank lopen ligt veelal op het gebied van het steun- en bewegingsapparaat. De orthopedisch chirurg is de deskundige bij uitstek op dit gebied.

In een aantal gevallen is een ander specialisme deskundiger. Een bekend voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld leukemie. Andere aandoeningen van mank lopen, zoals bijvoorbeeld cerebrale parese, zullen door verschillende specialisten in teamverband worden behandeld. De verwijzend huisarts is capabel genoeg om te beoordelen naar welke specialist hij verwijst. Wanneer deze denkt dat het hier een afwijking betreft die niet op zijn vakgebied ligt, dan zal hij uiteraard, na overleg met de huisarts, naar een terzake deskundiger specialisme verwijzen.

Uit mijn artikel blijkt op generlei wijze dat het mank lopen van een kind gebagatelliseerd wordt. Integendeel zelfs, er staat uitdrukkelijk: ‘Met een kind dat mank loopt, is absoluut iets aan de hand’; ‘Het is een fout een en ander af te doen door te zeggen dat het wel ”groeipijn“ zal zijn’. Diagnoses worden gemist, ook door kinderartsen. Hiervoor geldt: ‘Hij die vrij is van zonde, werpe de eerste steen’. De arts die voor een second opinion in consult wordt geroepen, is altijd in het voordeel omdat de anamnese dan langer heeft geduurd en de kans groter is dat er iets op de röntgenfoto wordt gezien. Met name bij de genoemde voorbeelden zoals tumoren, ontstekingsprocessen, ziekte van Perthes en fracturen is dit het geval.1

Over de ziektegeschiedenis die aangehaald wordt, zou ik het volgende willen zeggen. Een kind klaagt bij afwijkingen van zijn heupgewricht niet over zijn heup, maar meestal over pijn in bovenbeen en (of) knie en een enkele maal over pijn in de lies. Beschreven patiëntje zal waarschijnlijk over pijn ter hoogte van zijn trochantermassief hebben geklaagd. De afwijking die wordt genoemd zit buiten het heupgewricht, anders zou het kind niet met een endorotatiegang lopen; de endorotatie zou dan namelijk beperkt zijn. Alhoewel niet met name genoemd, is de diagnose Brodie's abces. Brodie's abces dient chirurgisch geëxploreerd en uitgeruimd te worden. Een proefexcisie is onvoldoende. Als slechts antibiotica worden toegediend, dan ontstaat weken of maanden later een recidief.2