artikel
Het lichamelijk onderzoek maakt al eeuwen onderdeel uit van het arsenaal aan middelen waarmee de dokter een indruk krijgt van de afwijkingen van de zieke patiënt. Generaties studenten hebben geleerd hoe ze een volledig buikonderzoek moeten doen. Maar hoe goed is ons lichamelijk onderzoek eigenlijk? Onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van het lichamelijk onderzoek is schaars. De studies die gedaan zijn laten zien dat de opbrengst pover is en sterk afhangt van diegene die het doet en van hoe vaak de ziekte voorkomt. De ervaren dokter doet het beter bij afwijkingen die hij vaak ziet. Steevast concluderen die artikelen dat lichamelijk onderzoek kan helpen bij de diagnostiek, maar zeker niet zaligmakend is.
In de klinische praktijk heeft de waarde van het buikonderzoek met de introductie van radiologische apparatuur als CT en MRI danig aan waarde ingeboet. Het is soms gewoon lastig om goed buikonderzoek bij de dikke patiënt te doen. Op de Spoedeisende Hulp wordt bij een patiënt met buikpijn al snel naar een CT of MRI gegrepen. Plaatjes ‘liegen niet’, zo wordt gedacht en ze leggen de aanwezige anatomische afwijkingen voor dat moment onwrikbaar vast. Lekker makkelijk voor bij de overdracht. Als we echter alle patiënten met buikpijn door de CT moeten halen, dan vliegen de gezondheidskosten door het plafond. Bovendien leidt een afwijkende bevinding op een CT die niets met de oorspronkelijke indicatie te maken heeft vaak tot veel en duur vervolgonderzoek.
Hoe kan het anders? In dit nummer van het NTvG beschrijven Groningse artsen de waarde van een spoedechografie bij patiënten met shock op de Spoedeisende Hulp (A6695). Bij de 2 door hen beschreven patiënten kon de spoedarts door het echo-onderzoek de diagnose stellen. De echografie als verlengde van het lichamelijk onderzoek klinkt mij als muziek in de oren. Op mijn polikliniek heb ik palpatie van de lever verlaten voor het echo-onderzoek. Je kunt snel de grootte van de lever vaststellen, maar ook of de bloeddoorstroming intact is en of er vrij vocht in de buik zit. Met de Groningse auteurs ben ik het eens dat gebruik van de echo in eigen handen de snelheid van het diagnostisch traject verhoogt. Toch merken de Groningse auteurs op dat er nog wat hordes te nemen zijn voordat brede implementatie in de klinische praktijk kan gebeuren. Net zoals bij het lichamelijk onderzoek hangt de diagnostische waarde van de echo echt af van diegene die hem uitvoert. De oproep tot scholing is dan ook logisch. Is het lichamelijk onderzoek ten dode opgeschreven? Dat denk ik niet, maar de brede invoer van echografie naast het lichamelijk onderzoek is slechts een kwestie van tijd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Van wie is de echo (3)
Beste Collega's,
Met grote interesse heb ik het hoofdredactionele commentaar van prof dr. Drenth alsmede de daarop volgende reacties gelezen. Zonder twijfel is spoedechografie een nieuw en spannend onderwerp. Op zijn Engels zou men kunnen zeggen dat "bedside ultrasound is one of the most positively disruptive innovations that hit medicine in a long time".
Vanwege mijn klinische activiteiten als SEH-arts in de Verenigde Staten ben ik zeer nauw bij deze echografische revolutie betrokken. In de afgelopen 3 jaar heb ik meer dan 2000 echo-onderzoeken gedaan en ik verwacht dat daar het komende jaar (“ultrasound fellowship”) nog een groot aantal (1000 +) bijkomen. Alhoewel ik zeker nog lerende ben, durf ik te geloven dat ik een zeker niveau van echografische expertise heb bereikt.
Voordat wij met elkaar gaan twisten tot wiens domein de echografie behoort, wil ik opmerken dat er een groot verschil tussen de spoed- en de radiologie-gedreven echografie bestaat. Beide zijn supplementair en niet tegengesteld aan elkaar. Spoedechografie heeft tot doel om op een snelle en beperkte manier een aantal klinische vragen te beantwoorden. Zo heeft het ook een ondersteunende functie bij allerlei klinische procedures. Dankzij spoedecho is het mogelijk om real-time het effect van een ingezette behandeling te evalueren. Het is gericht op een bevestiging eerder dan een uitsluiting van een klinische verdenking te leveren. Naar mijn mening is de spoedecho een onderdeel van het dynamisch continuüm van de spoedeisende geneeskunde. Het valt niet te scheiden van de diagnostische en therapeutische expertise van een moderne SEH-arts. Of zoals collega Wells het verwoordt "an emergency physician without ultrasound is like a surgeon without a scalpel".
Spoedecho is nooit bedoeld om de radiologische expertise te vervangen noch te ondermijnen. Wij streven er niet naar om zulke omvangrijke evaluaties van allerlei organen zelf uit te voeren. Voor de uitgebreide en gedetailleerde echo's worden de patiënten steeds naar een radioloog gestuurd. Het gaat niet over grotere, maar een totaal andere bekwaamheid. Daarom is de samenwerking van radiologen en SEH-artsen de meest logische oplossing, hierbij kunnen spoedechografie en radiologie-gedreven echografie goed naast elkaar bestaan en elkaar aanvullen. Het is in belang van onze patiënten dat beide zich parallel ontwikkelen en aanvullen.
Men zegt dat elke reis van 1000 mijl met een eerste stap begint. Zo ontwikkelt zich ook de expertise in spoedechografie. Het begint met een eerste cursus om daarna te groeien en bloeien dankzij verdere klinische toepassing.
Kasia Hampton, MD, RDMS
Emergency Physician
@KasiaHamptonMD