Het ‘buried bumper’-syndroom

Inleiding

Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) is een endoscopisch geleide procedure waarbij een permanente voedingssonde door de buikwand in de maag wordt geplaatst De sonde wordt gefixeerd met een inwendig fixatieplaatje in de maag en een uitwendig fixatieplaatje op de huid (figuur 1).

Het zogenoemde ‘buried bumper’-syndroom (BBS) is een langetermijncomplicatie waarbij het inwendige fixatieplaatje van de sonde geleidelijk migreert door de maagwand en daarbij door maagslijmvlies overgroeid raakt. In dit artikel laten wij zien hoe deze potentieel ernstige complicatie te behandelen en – nog belangrijker – te voorkómen is.

Figuur 1

Het principe van de percutane endoscopische gastrostomie(PEG)-sonde

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 53-jarige vrouw, kreeg een PEG-sonde vanwege ernstige cryptogene dysfagie en odynofagie (figuur 2).

Figuur 2

PEG-sonde met intern fixatieplaatje (‘bumper’)

Tweeëneenhalf jaar later verwees de huisarts haar naar onze polikliniek wegens progressieve pijn ter hoogte van de insteekopening en lekkage van sondevoeding. Zij vertelde dat zij de sonde 3 maanden lang niet had gedompeld en gedraaid (zie uitlegkader), omdat dat dat zo pijnlijk was.

Omdat wij een BBS vermoedden, verrichten wij een gastroscopie. Daarbij zagen wij een nagenoeg volledig overgroeide bumper met een nog kleine resterende toegang. Aanvankelijk probeerden wij de sonde met de bougie-methode te verwijderen (deze methode wordt uitgelegd onder het kopje Endoscopische behandeling). Toen het onmogelijk bleek om op deze manier de bumper los te maken, werden met het zogenoemde Flamingo-instrument meerdere incisies in het maagslijmvlies gemaakt ter plaatse van de ingegroeide bumper. Hierna kon de sonde wel met een bougie gemobiliseerd en verwijderd worden.

Patiënte kreeg vervolgens een tijdelijke nasoduodenale voedingssonde. Deze werd 2 weken later vervangen door een nieuwe PEG-sonde met inwendig fixatieplaatje.

Beschouwing

Het BBS werd voor het eerst beschreven in 1988.1 Zoals de naam aangeeft is dit een complicatie van PEG-sondes met een interne bumper. De gerapporteerde incidentie ligt tussen de 0,8 en 3,6%.2 Bij PEG-sondes met een interne ballon (figuur 3) komt het BBS veel minder frequent voor.3

Figuur 3

PEG-sonde met ballonfixatie

Aangenomen wordt dat langdurige strakke fixatie van de sonde de belangrijkste oorzaak is van het BBS. Dit kan eenvoudig voorkomen worden door de sonde dagelijks te dompelen en te draaien. Hierbij wordt de sonde, na het losmaken van de externe fixatie, over 4-6 cm opgevoerd in het maaglumen en daarbij 360⁰ gedraaid. Hierna wordt de sonde opnieuw extern gefixeerd waarbij gewaakt moet worden voor een té strakke fixatie. Als de sonde niet op deze manier dagelijks wordt verzorgd, kan de interne bumper de maagwand eroderen en uiteindelijk geheel door maagslijmvlies overgroeid raken.

Symptomen en diagnose

De verschijnselen van een BBS kunnen variëren van afwezigheid van klachten tot lokale pijn, obstructie van de sonde met lekkage van sondevoeding of tekenen van lokale of systemische infectie. Vaak is het eerste symptoom dat de patiënt de sonde niet meer soepel kan dompelen en draaien. De diagnose wordt endoscopisch bevestigd, waarbij het beeld kan variëren van een drukulcus onder de interne bumper tot een volledig door maagslijmvlies overgroeide bumper (figuur 4). Aanvullend beeldvormend onderzoek is meestal niet noodzakelijk.

Figuur 4

Stadia in het ontstaan van het ‘buried bumper’-syndroom

Bij dit syndroom raakt het interne fixatieplaatje van een PEG-sonde overgroeid door maagslijmvlies

Behandeling

Bij een BBS met een ballonsonde is de behandeling simpel: de ballon leegmaken en de sonde verwijderen. ‘Traction removable’ PEG-sondes hebben een zeer flexibele bumper die bij externe tractie samenvouwt; dat maakt de sonde in theorie gemakkelijk verwijderbaar. In de praktijk kan de verwijdering van zo’n sonde toch lastig zijn als de interne bumper met maagslijmvlies overgroeid is, zoals we zagen bij onze patiënte. In dat geval zijn er verschillende behandelingen mogelijk.

Endoscopische behandeling

Er zijn 2 endoscopische methoden om een vastgegroeide PEG-sonde te verwijderen. De ene is de bougie-methode, de andere een incisiemethode.

Met de bougie-methode volgens Savary kan het probleem relatief eenvoudig en meestal met succes worden opgelost.4,5 De sonde wordt bij deze methode 3 à 4 cm boven de huid doorgeknipt. Vervolgens wordt een stevige voerdraad – bij voorkeur een zogenoemde Savary-voerdraad met flexibele tip – door de sonde opgevoerd tot ruim in het maaglumen. Ook als er geen orificium meer zichtbaar is, blijkt dit toch vaak goed mogelijk. Op geleide van deze draad wordt uitwendig een 7 of 8 mm Savary-bougie in het maaglumen opgevoerd. Onder endoscopisch zicht en door continue (aanzienlijke) druk uit te oefenen, kan de bumper nu geleidelijk worden gemobiliseerd totdat deze abrupt in het maaglumen tevoorschijn komt. Het sondemateriaal kan vervolgens met een lis endoscopisch verwijderd worden.

De incisiemethode maakt gebruik van een papillotoom.6 Ook hierbij wordt de sonde 3-4 cm boven de huid doorgeknipt. Door dit stompje wordt vervolgens langs een voerdraad een papillotoom opgevoerd tot in de maag. Na het aanspannen van de papillotoom en met continue lichte tractie worden dan onder endoscopisch zicht kwadrantsgewijs incisies gemaakt in het maagslijmvlies waarmee de interne bumper overdekt is geraakt; het is de intentie om het slijmvlies tot op de begraven bumper in te snijden. Daarna kan geprobeerd worden om de sonde te mobiliseren met een bougie.

Een variant op deze incisiemethode is recent beschreven.7 Hierbij wordt het Flamingo-instrument gebruikt, een papillotoom die specifiek voor de behandeling van het BBS is gemodificeerd en die wij ook bij onze patiënte hebben toegepast (figuur 5).

Figuur 5

Flamingo-instrument, ontworpen om ‘buried bumpers’ te verwijderen

Uitwendige tractie

Als endoscopische behandeling niet mogelijk is of mislukt is, kan met langdurige externe tractie geprobeerd worden de sonde te extraheren.8 Daartoe wordt een gewicht van 0,5-1,5 kg aan een draad gehangen die via een katrol of gelijksoortige constructie met de PEG-sonde is verbonden. Onze ervaring bij een aantal patiënten is dat de sonde na 2-4 dagen loskwam en dat deze procedure weliswaar belastend is, maar toch goed werd verdragen en niet leidde tot complicaties.

Chirurgische behandeling

Falende endoscopische therapie hangt vooral samen met migratie van de interne bumper tot in de buikwand, soms tot subcutaan. De bumper kan dan verwijderd worden met een huidincisie. Bij complicerende abcesvorming kan chirurgische drainage geïndiceerd zijn. In zeldzame gevallen is een open of laparoscopische benadering noodzakelijk.

Preventie

Het is essentieel om vanaf 10-14 dagen na plaatsing de sonde dagelijks te dompelen en te draaien (zie uitlegkader). Als het dompelen en draaien niet makkelijk gaat of als dit met pijn gepaard gaat, is doorgaans endoscopische, specialistische beoordeling noodzakelijk. Een uitzondering op het advies om te dompelen en te draaien vormt de zogenoemde PEG-J sonde. Daarbij wordt geadviseerd de sonde wel te dompelen maar niet te draaien, wegens het gevaar van luxatie van de jejunumextensiesonde.

Conclusie

In Nederland wordt jaarlijks bij honderden patiënten een PEG-sonde geplaatst. Een ernstige complicatie bij deze vaak kwetsbare patiëntengroep is het ‘buried bumper’-syndroom. Dit kan voorkomen worden door dagelijks de PEG-sonde te dompelen en te draaien. Hiermee kan worden voorkomen dat de interne bumper de maagwand erodeert en uiteindelijk geheel overgroeid raakt door maagslijmvlies. Met adequate zorg en voorlichting moet ernaar gestreefd worden dit probleem zoveel mogelijk te voorkomen. Vroege herkenning is minstens zo belangrijk. In vrijwel alle gevallen is endoscopische therapie aangewezen en doeltreffend.