Herhaalde abortus, een toevallige gebeurtenis of een ziekte?

Amsterdam, december 1987,

Huisjes en Mantingh stellen dat de terminologie van de spontane abortus een typisch Nederlands probleem is, en dat Nederland, als één van de laatste landen in de wereld, hardnekkig vasthoudt aan ‘een verouderde naamgeving: met abortus wordt een miskraam bedoeld in de periode tot en met de 16e week, met partus immaturus een miskraam in de periode vanaf de 17e tot en met de 28e week’ (1987; 2113-5). Zij suggereren dat elders in de wereld vrijwel overal de aanbeveling van de WHO uit 1977 wordt toegepast, om als bovengrens van abortus een geboortegewicht van 500 g te hanteren.

Dat laatste is bepaald niet het geval. Wanneer men de definitie van abortus zoekt in recente Engelstalige leerboeken uit het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Australië vindt men meestal als bovengrens van abortus aangegeven de 28e zwangerschapsweek, of de (niet nader gedefinieerde) levensvatbaarheid van de vrucht.1-4 Een enkele maal wordt de grens van 500 g ook genoemd, maar dan omdat die grens ‘in andere landen’ wordt gehanteerd,3 of omdat ‘in de toekomst’ wellicht die grens zal worden aangehouden.5 In internationale wetenschappelijke tijdschriften wordt bij publikaties over abortus evenmin de grens van 500 g gebruikt. Vaak neemt men als bovengrens 28 weken, soms 20 weken, soms wordt in het geheel geen definitie gegeven. Wel wordt thans gelukkig vaker onderscheid gemaakt tussen abortus in het eerste en het tweede trimester.

De grens van 500 g is door de WHO5 en de FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique)6 aanbevolen als ondergrens van de levensvatbaarheid, en is daarom van groot belang voor de definiëring van de perinatale sterfte.7 Als zodanig wordt die grens dan ook gelukkig in toenemende mate gebruikt, vooral in de verloskundige verslaggeving en bij wetenschappelijk onderzoek. Het is echter niet vanzelfsprekend dat die grens ook nuttig zou zijn voor de definiëring van de groep zwangerschappen die vroegtijdig mislukt. Die groep bestaat voor het overgrote deel uit zwangerschappen die in het eerste trimester verloren gaan en waarbij het vruchtje nooit wordt gezien of vroegtijdig in de zwangerschap afsterft. Slechts een relatief gering percentage mislukt in het tweede trimester, voor die groep is de grens van 500 g voor het gewicht van de foetus een zeer willekeurige. De oorzaken van het mislukken van de zwangerschap zijn in het tweede trimester veelal andere dan die in het eerste trimester, en zijn in het tweede trimester niet verschillend bij een geboortegewicht minder of meer dan 500 g. Hoe willekeurig en moeilijk te hanteren de grens van 500 g is, demonstreren Mantingh en Huisjes in hun eigen onderzoek, waarbij zij abortus in de anamnese van patiënten noodgedwongen definiëren als ‘zwangerschap korter durend dan 28 weken’.8 Vrijwel altijd blijkt bekend te zijn of de zwangerschap eindigde in het tweede trimester, meestal is ook de zwangerschapsduur bekend, maar het geboortegewicht van de foetus blijkt bij vroegtijdig mislukte zwangerschappen veel moeilijker te achterhalen te zijn.

Het waardevolle van de traditionele Nederlandse definiëring van abortus en partus immaturus is niet gelegen in de inmiddels door de feiten achterhaalde grens van 28 weken als bovengrens van de partus immaturus. Het waardevolle is het onderscheid dat gemaakt kan worden tussen abortus in het eerste trimester en mislukking van de zwangerschap in het tweede trimester. Dat de grens bij 16 weken eigenlijk wat aan de late kant is, is daarbij niet zo belangrijk omdat bij 14 en bij 15 weken slechts weinig zwangerschappen tot een einde komen. Ik hoop dat Huisjes en Mantingh in hun ijver een voorschrift te volgen dat internationaal bepaald niet is ingeburgerd, het waardevolle element van onze eigen indeling niet ongemerkt zullen prijsgeven.

Apeldoorn, december 1987,

Door de collegae Huisjes en Mantingh wordt een aantal patiënten besproken met herhaalde miskramen (1987; 2113-5 en 2140-2). Het betreft vrouwen met indrukwekkende reeksen mislukte zwangerschappen, en het is niet moeilijk zich de wanhoop van deze patiënten voor te stellen. Op twee punten wil ik graag commentaar geven:

1. Huisjes en Mantingh wijken af van de in Nederland gebruikelijke definitie van abortus. Zij bepleiten het gebruik van de WHO-definitie waarbij alles onder de 500 g bestempeld wordt als abortus. Dit komt overeen met een zwangerschapsduur van 20 tot 22 weken. Uit de genoemde artikelen wordt echter niet duidelijk of de auteurs deze definitie ook zelf consequent gebruiken. Er ontbreken nl. gegevens over de geboren foetus, met name het in de voorgestelde definitie zo belangrijk geachte geboortegewicht. Wel wordt de zwangerschapsduur opgegeven en wordt een aantal ‘abortus’ genoemd met een zwangerschapsduur van 23 tot 27 weken. Hierdoor wordt op zijn minst de indruk gewekt dat de auteurs zich niet houden aan hun eigen definitie.

Het is natuurlijk waar, dat elke grens iets kunstmatigs heeft. Toch is het Nederlandse gebruik om onderscheid te maken tussen abortus en partus immaturus klinisch zeer relevant, zoals ook uit de besproken ziektegeschiedenissen blijkt. Er is natuurlijk een zeer groot verschil, zowel wat betreft de oorzaken als wat betreft de prognose, tussen een vrouw die een aantal keren achter elkaar een lege vruchtzak verliest bij 10 weken amenorroe, en iemand die bij herhaling een levende foetus in de buurt van de 20 weken baart. Mogelijk ligt de Nederlandse grens van 16 weken wat hoog, zeker nu tegenwoordig de diagnose intra-uteriene vruchtdood met behulp van echoscopie meestal al veel eerder kan worden gesteld. Een indeling van de zwangerschap in drie trimesters van 13 weken zou misschien beter zijn. De grens tussen abortus en partus immaturus zou dan bij 13 weken gelegd kunnen worden. De grens van 500 g is destijds gekozen omdat daarboven de (voorlopig nog zeer geringe) levensvatbaarheid begint. Alles onder 500 g ‘valt af’, en telt dus niet mee bij bijvoorbeeld de statistiek over perinatale sterfte. Om alles onder de 500 g echter abortus te noemen draagt niet bij tot een verheldering van het begrip miskraam.

2. Er wordt een vraagteken gezet achter mijn uitspraak, dat de prognose van herhaalde abortus uitgesproken gunstig is en dan wordt een serie vrouwen getoond die hun doel, het baren van een levend kind, niet bereikt hebben. De auteurs halen echter twee dingen door elkaar. Bij het bepalen van de prognose voor het krijgen van een kind voor een bepaalde vrouw is in de eerste plaats van belang of zij zwanger zal worden. Als zij om wat voor reden dan ook dat niet meer kan of wil, houdt alles op. Bij de prognose na herhaalde abortus gaat het echter om de kans op een goede afloop wanneer de vrouw eenmaal zwanger is. Het is deze prognose die zonder meer uitgesproken gunstig genoemd kan worden. In een Apeldoornse groep van 24 vrouwen met drie achtereenvolgende abortus was het succespercentage in de daarop volgende zwangerschap 80, na meerdere pogingen zijn tenslotte 23 van de 24 er in geslaagd ten minste één levend kind ter wereld te brengen! Ook Mantingh en Huisjes vermelden in de laatste alinea van hun artikel de gunstige prognose in hun groep: tussen 84 en 90%. Het door hen geplaatste vraagteken in het begin kan dus worden vervangen door een uitroepteken, althans voor zover het gaat over de ‘echte’ abortus.

Groningen, januari 1988,

De reacties van Treffers en van Vlaanderen zijn ons welkom omdat ze de gelegenheid bieden nog eens een onzes inziens ongerechtvaardigd isolationistisch trekje in de Nederlandse obstetrie aan de kaak te stellen en de argumenten daartegen op een rij te zetten.

1. Er is een duidelijk voorstel van de WHO, dat bovendien – zie hieronder – erg logisch is. Dat nog niet iedereen zich daaraan houdt, is natuurlijk geen argument om het advies niet op te volgen.

2. Wanneer de zwangerschapsduur waarbij een groot aantal zwangerschappen spontaan eindigt, in een histogram wordt uitgezet, ontstaat de volgende figuur, gebaseerd op meer dan 11.000 zwangerschappen. Aangezien de gegevens afkomstig zijn uit het Academisch Ziekenhuis Groningen, mag aangenomen worden dat er een concentratie van afwijkend beloop van zwangerschappen, in het bijzonder late abortus en vroege partus praematurus, heeft plaatsgevonden. Het is duidelijk dat er een bimodale verdeling is. De ene cluster begint bij 27-28 weken en omvat alle partus praematuri, de à terme- en de serotiene partus, de andere begint bij 7-8 weken en loopt door tot en met 19/20 weken. Er is een gebied tussen de beide clusters waarin heel weinig zwangerschappen tot een spontaan einde komen. Opgemerkt moet worden dat de vorm van de curve van de eerste cluster een artefact is en dat de frequentie vóór 11-12 weken in werkelijkheid naar links niet afneemt, maar toeneemt. Het artefact ontstaat doordat zeer vroege abortus vaker thuis plaatsvinden of zelfs in het geheel niet als zodanig herkend worden. Het ligt volstrekt voor de hand de linker cluster abortus te noemen en de rechter partus (praematurus, etc.). Het is niet van wezenlijk belang waartoe men de nadirzone van 21-22 tot en met 25-26 weken rekent. De term partus immaturus is overbodig geworden, nu zelfs véél te vroeg geboren kinderen soms overleven, ondanks hun ernstige onrijpheid. De term wordt in de Angelsaksische literatuur ook niet gebruikt.

3. Oorzakelijke argumenten laten zich moeilijk hanteren bij het vaststellen van de beste definitie van abortus. Aanlegstoornissen zijn weliswaar vooral bij vroege miskramen aantoonbaar, maar ze blijven een rol spelen: ca. een derde van de perinatale sterfte wordt er door veroorzaakt. Bij een typisch maternale afwijking zoals uterusanomalieën kunnen zowel vroege als late abortus voorkomen.

Het is merkwaardig dat zowel Treffers als Vlaanderen enerzijds wil vasthouden aan de Nederlandse traditie en anderzijds toegeeft dat de grens van 16 weken aan de late kant is. Waarom 13 weken beter is dan 16 ontgaat ons. Epidemiologische argumenten zijn er niet (zie de figuur) en oorzakelijke evenmin; het percentage abnormale karyotypen ligt omstreeks 13 weken bij ca. 40 en bij 16 weken bij omstreeks 30.1-4 Volstrekt onvolgbaar wordt de argumentatie van Treffers als hij stelt dat het niet erg is, dat 16 weken wat laat is, ‘omdat bij 14 en bij 15 weken slechts weinig zwangerschappen tot een einde komen’. Kennelijk is ditzelfde argument niet hanteerbaar als de grens verlegd wordt van 16 naar 20-22 weken. Toch eindigen in die periode evenveel zwangerschappen, zo niet minder!

Er is natuurlijk niets tegen, onder de miskramen vroege en late abortus te onderscheiden. Wij menen dat het beter is dat onderscheid descriptief te hanteren en daarbij ook het ziektebeeld te beschrijven in termen van aanwezigheid of afwezigheid van een embryo/foetus, primaire of secundaire vruchtdood, aan- of afwezigheid van ontwikkelingsstoornissen, en dergelijke.

Vlaanderen heeft zeker gelijk als hij stelt dat de prognose van vroege abortus gunstig is, maar wij schreven al dat het ons erom ging, eens aandacht te vragen voor die inderdaad relatief kleine, maar trieste groep paren aan wie het uiteindelijk om welke reden dan ook niet is gelukt, een levend kind te krijgen. Wij leven nu eenmaal in een tijd van verminderde meeropbrengst. Dat geldt zeker voor de geneeskunde en helemaal voor habituele abortus, vandaar dat wij liever een vraagteken bij de 10% mislukkingen zetten dan een uitroepteken bij een succespercentage van 90, waarbij diagnostisch nihilisme om de hoek ligt. Tenslotte nog dit: ‘als zij niet meer kan of wil, houdt alles op’, zou eigen schuld kunnen suggereren. Dat zou ons te ver gaan, want de reden van opgeven was in de meeste gevallen toch het feit dat het al zo vaak, te vaak, was misgegaan en was daarmee wel degelijk bepalend voor de uiteindelijke prognose voor herhaalde abortus. Het lijkt ons niet juist deze prognose te beperken tot de kans op een goede afloop wanneer de vrouw eenmaal zwanger is.

Bergen (L), januari 1988,

De klinische les van de collegae Huisjes en Mantingh deed mij zijn artikel ‘Oorzaken van spontane abortus’ uit 1983 nog eens nalezen (1987;2113-5). In geen van beide artikelen vond ik een oorzaak vermeld die één van mijn patiënten is overkomen en waarvan ik dacht dat het mogelijk wel interessant zou zijn deze te vermelden.

Patiënte A had 3 gezonde kinderen, maar daarna kreeg zij minstens 4 spontane miskramen in 1½ à 2 jaar tijd. Het waren steeds jonge abortussen van 2½ à 3 maanden, waarbij de vrucht gemacereerd geboren werd. Een oorzaak werd door mij niet gevonden totdat op een goede dag haar man op mijn spreekuur kwam voor het trekken van een kies. (We schrijven 1938 en tandartsen waren op het Limburgse platteland nog een ongekende luxe.) Hij bleek een duidelijke loodzoom in zijn tandvlees te hebben en een bloeduitstrijkje bevestigde de diagnose. Erytrocyten met een – wat wij destijds geleerd hadden – duidelijke ‘basophyle Tüpfelung’. De oorzaak was gauw gevonden. Waterleiding bestond toen nog niet in onze dorpen, dus ieder gezin had zijn eigen waterput van waaruit via een loden buis het water naar de handpomp in de keuken werd geleid. Het water dat 's morgens het eerste opgepompt werd, had de gehele nacht in de loden buis gestaan en werd meestal gebruikt voor de ochtendkoffie. Omdat loodvergiftigingen door deze oorzaak meerdere malen door mij gevonden waren, zond ik twee watermonsters naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne te Utrecht. Uitslag: 16 mg Pb per liter. Na flink doorpompen 3 mg lood.

Om een lang verhaal kort te maken: de loden buis werd vervangen door een gegalvaniseerd ijzeren en ziedaar patiënte A kreeg weer kind op kind. Toen zij in totaal 6 kinderen had (we leefden voor de pillentijd), zei ze een keer: ‘dokter zal ik die oude buis toch maar weer in de put hangen’? Dat kwam er natuurlijk toch niet van en patiënte A emigreerde kort erna met haar grote gezin naar Nieuw-Zeeland.

Ik begrijp dat dit verhaal in deze tijd alleen maar anekdotische waarde heeft, maar desondanks toch wel interessant genoeg is om te vermelden.

Groningen, januari 1988,

Collega Verberne heeft volkomen gelijk: ‘plumbisme’ is in de oudere literatuur een notoire oorzaak van herhaalde abortus. Het kwam veel voor in de aardewerk- en loodindustrie.1