Hepatitis C in Nederland: schaarse gegevens over actuele prevalentie en de noodzaak van epidemiologisch onderzoek en innovatieve opsporingsmethoden

Amsterdam, oktober 2007,

In het Tijdschrift bespraken Kok et al. (2007:2367-71) en De Man (2007:2365-6) onlangs de stand van zaken rond hepatitis C; ook vragen zij aandacht voor het opsporen van risicogroepen. Koot et al. pleiten voor het gericht zoeken naar patiënten met chronische hepatitis C-infectie, omdat kinderen, in tegenstelling tot vroeger, ook behandeld kunnen worden, al zal hiervoor een afweging nodig zijn van voor- en nadelen.1 Zij stelden toen dat resultaten van een aantal studies naar combinatietherapie bij kinderen met peginterferon alfa en ribavirine binnen 2 jaar werden verwacht. Ik wil hiervoor aandacht vragen, omdat ik bij mijn extramuraal werk als kinderarts een kind van 5 jaar zag van wie bekend was dat de moeder hepatitis C had. Het kind was nooit op hepatitis C onderzocht, mogelijk omdat de internist van de moeder, evenals andere artsen die het kind eerder zagen, niet op de hoogte waren van de behandelingsmogelijkheden voor kinderen.

Amsterdam, november 2007,

Het is goed dat collega Herweijer er nadrukkelijk op wijst dat er nu ook voor kinderen adequate behandeling van hepatitis C beschikbaar is. De huidige proefprogramma’s voor informatie over en opsporing van hepatitis C in Nederland wijzen het publiek op het risico van verticale transmissie van deze infectie en de mogelijkheid van verspreiding ervan in huishoudelijk contact, bijvoorbeeld door het delen van tandenborstels en scheermesjes.

In de hepatitis C-informatiecampagne (het pilotproject van een samenwerkingsverband van onder andere het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie; NIGZ), worden huisartsen geïnformeerd over de risicogroepen en behandeling van hepatitis C, maar niet over de behandeling van kinderen in het bijzonder. Naar aanleiding van de ingezonden brief van Herweijer zal bij de landelijke uitvoering van de campagne bekeken worden welke informatie huisartsen moeten krijgen over de behandeling van hepatitis C bij kinderen.

In het hepatitis C-internetproject (momenteel als proefproject in Amsterdam en Zuid-Limburg) is het juridisch gezien moeilijk om kinderen jonger dan 16 jaar een anonieme bloedtest aan te bieden voor hepatitis C. Kinderen jonger dan 16 jaar die risico hebben gelopen op hepatitis C worden daarom voor een dergelijke test verwezen naar hun huisarts. Naar aanleiding van de ingezonden brief hebben wij besloten op www.heptest.nl de professionals te wijzen op de mogelijkheden van behandeling van hepatitis C bij kinderen.

Amsterdam, november 2007,

In zijn commentaar schrijft collega De Man dat de huidige reizigersadvisering onlangs is gewijzigd: daarbij zou de duur van de reis waarvoor hepatitis B-vaccinatie wordt aanbevolen, zijn verlaagd van 3 maanden naar 6 weken, zonder referentie (2007:2365-6). Deze uitspraak van De Man is onjuist: het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), dat de landelijke richtlijnen voor reizigersadvisering opstelt, houdt hiervoor (nog steeds) 3 maanden aan.

Verder schrijft De Man dat bij 15% van de acute hepatitis B-infecties een reis naar een endemisch gebied een rol speelt. Recent, nog niet gepubliceerd onderzoek van de GGD Amsterdam onder alle patiënten met acute hepatitis B gemeld in 1992-2003 toont echter aan dat, hoewel inderdaad 16% in de incubatietijd een endemisch land had bezocht, het slechts bij de helft van deze patiënten waarschijnlijk was dat de infectie ook in dit land was opgelopen. Bij de andere helft was bijvoorbeeld de eigen partner de bron van infectie. Een belangrijk deel van de in het buitenland opgelopen infecties (67%) kwam voor bij migranten die hun land van herkomst bezochten. In 12 jaar tijd werden slechts 3 Nederlandse toeristen besmet tijdens een vakantie korter dan 3 maanden, alle 3 door heteroseksueel contact met de lokale bevolking. In deze groep werd de frequentie geschat op 0,5/100.000 reizigers. In Nederland wonende migranten die hun land van herkomst bezoeken, lopen wel een groter risico op een hepatitis B-infectie, ook gedurende kortere reizen. Het is dus niet zinvol om alle Nederlandse reizigers die korter dan 3 maanden reizen hepatitis B-vaccinatie aan te bevelen.

Rotterdam, november 2007,

Graag wil ik de collegae Sonder en Van den Hoek danken voor hun waardevolle, eerder nog niet gepubliceerde aanvullingen. Ik denk dat de verwarring ontstaan is doordat de zinsnede over reizigersadvisering geïnterpreteerd is als ‘de’ Nederlandse reizigersadvisering. Hepatitis B is echter een mondiaal probleem en er zijn Nederlandse en mondiale adviseringen. De huidige Nederlandse reizigersadvisering voor hepatitis B-vaccinatie volgens het LCR-protocol omvat de doelgroep met een voorgenomen reisduur van langer dan 3 maanden naar gebieden met een hoog of intermediair risico. Echter, mondiaal adviseert de WHO in haar advies ‘International travel and health’ dat hepatitis B-vaccinatie overwogen moet worden voor alle niet-immune reizigers naar gebieden met een intermediair of hoog risico (www.who.int/ith/en).1 De WHO laat in haar aanbevelingen dus de duur van het verblijf inmiddels geheel vervallen.

Wat betreft de 15% van de patiënten met hepatitis B die in het buitenland geïnfecteerd geraakt zou zijn: deze gegevens komen rechtstreeks voort uit het artikel van Koedijk et al., in hetzelfde nummer, over de meldingscijfers voor hepatitis B-virus (2007:2389-94). Nergens heb ik willen beweren dat de reis op zich causaal is, meldingscijfers bewijzen immers alleen een coïncidentie van twee gebeurtenissen. Transmissie kan ook door contacten met gezondheidszorg of tandheelkunde of seksueel contact in het buitenland opgetreden zijn. Toch is kennelijk de reis op zich een indexgebeurtenis en tonen de data van Koedijk et al. dat andere risicofactoren zoals seksueel contact als transmissieoorzaak significant minder aanwezig zijn dan bij in Nederland besmette patiënten.

De gegevens van de GGD Amsterdam zijn interessant. Echter, de auteurs zijn wel erg snel met de verbijzondering van de Amsterdamse gegevens naar de advisering voor heel Nederland; hun gegevens kunnen zeker beïnvloed zijn door selectie. Zo werden in dezelfde periode in het Erasmus MC te Rotterdam 19 patiënten aangemeld voor een acute levertransplantatie wegens fulminant leverfalen op basis van acute hepatitis B. Bij tenminste 6 Nederlandse patiënten en 6 in Nederland wonende migranten speelde een verblijf in het buitenland een rol in de transmissie.

Aangezien hepatitis B een mondiale ziekte is, het WHO-protocol duidelijke aanbevelingen bevat en de ziekte zeer ernstige gevolgen heeft met morbiditeit en mortaliteit terwijl ze door vaccinatie volledig te voorkomen is, behoeft de stelligheid van de 3-maandenperiode in de advisering op zijn minst nuancering. Sonder en Van den Hoek delen deze mening nu al als het gaat om in Nederland wonende migranten.