Samenvatting
Doel
Het effect bepalen van normovolemische hemodilutie bij patiënten na een cerebrovasculair accident.
Opzet
Prospectieve, gerandomiseerde klinische trial.
Plaats
Sint Lucas Ziekenhuis te Amsterdam.
Methode
Normovolemische hemodilutie werd bereikt met behulp van bloedafneming en toediening van een 20-albumine-oplossing plus kristallijne infusievloeistoffen onder hemodynamische en reologische bewaking in de acute fase van het herseninfarct. Alle patiënten ontvingen algemene intensive care-behandeling en bewaking met een A. pulmonalis-catheter. Deze vloeistoftherapie-op-maat werd gestuurd door een pulmonale wiggedruk van 12 mmHg (SD 3) en een hematocriet (Ht) van 0,32 ll (SD 0,02). De controlegroep ontving alleen per individu gedoseerde rehydratie met kristallijne infusievloeistoffen. Eindpunten van het onderzoek na 3 maanden waren sterfte en afhankelijkheidonafhankelijkheid met betrekking tot het dagelijks functioneren.
Resultaten
De resultaten waren niet significant verschillend bij vergelijking van de totale hemodilutie- en controlegroep. In de subgroep met normale Ht echter (< 0,45 ll; n = 201) was er een significante daling (p < 0,05) in sterfte na 3 maanden (van respectievelijk 27 tot 16) en een toename van de onafhankelijkheid thuis (van respectievelijk 35 tot 48) als gevolg van viscositeitsverlaging door middel van hemodilutie met albumine (een specifiek viscositeitseffect in de normovolemische groep). In de controlegroep met verhoogde Ht (dehydratie; Ht ≥ 0,45 ll; n = 50) was er een significante daling (p < 0,005) in sterfte na 3 maanden (van respectievelijk 27 tot 8) en een toename van de onafhankelijkheid thuis (van respectievelijk 35 tot 59) ten opzichte van de normale-Ht-controlegroep zonder tekenen van dehydratie (Ht < 0,45 ll; n = 102), ten gevolge van rehydratie met uitsluitend kristallijne infusievloeistoffen (een specifiek rehydratie-effect in de gedehydreerde groep).
Conclusie
Bij patiënten met een cerebrovasculair accident dient hemodilutie op het individu te worden afgestemd; bij normovolemische patiënten moet hemodilutie worden uitgevoerd met een albumine-oplossing; hoe hoger de Ht, hoe meer rehydratie met fysiologische zoutoplossing dient te worden uitgevoerd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Hemodilutie op maat bij het acute herseninfarct met behulp van een 20%-albumine-oplossing en fysiologische zoutoplossing
Willemstad, Curaçao, februari 1993,
Wij lazen met aandacht het verslag van de open prospectieve gerandomiseerde klinische trial van collega H.Goslinga et al. (1992; 2422-8). Een dergelijk onderzoek is van belang daar het herseninfarct (CVA) een vaak voorkomende en zeer ernstige aandoening is. De onderzoeksvraag was: ‘Wat is het effect van normovolemische hemodilutie na een CVA?’ Ter vergelijking was er een controlegroep die alleen rehydratie met kristallijne infusievloeistof ontving. Tussen de resultaten in de hemodilutiegroep en de controlegroep, die qua gemiddelde leeftijd vrijwel overeenkwamen, bleek geen significant verschil te bestaan. Vervolgens werd de groep gestratificeerd naar lokalisatie van het infarct, naar tijdsduur tussen het begin van de symptomen en de opname en naar de hemotocriet (Ht) (< 0,45 l/l of ≥0,45 l/l). Daarna werd, en dat is het eerste punt waarop wij willen wijzen, alleen de stratificatie naar Ht uitgewerkt zonder vermelding van reden.
Door middel van stratificatie naar Ht ontstonden 4 groepen: de controlegroep met normale Ht (Nc), de hemodilutiegroep met normale Ht (Nh), de controlegroep met verhoogde Ht (Ec) en de hemodilutiegroep met verhoogde Ht (Eh). Nu werden er 2 significante verschillen gevonden en wel tussen Nc en Nh ten gunste van Nh en tussen Ec en Nc ten gunste van Ec. In de beschouwing werd echter niets gemeld over de verschillen in de gemiddelde leeftijd tussen de groepen. Zo heeft de oudste groep (Nc) de hoogste en de ‘jongste’ (Ec) de laagste sterfte. Nc is gemiddeld 1,5 jaar ouder dan Nh, en Nc is gemiddeld zelfs 5,4 jaar ouder dan Ec. Bij patiëntengroepen met een dergelijke hoge leeftijd (gemiddelde totale groep: 74,5 jaar) zal ook een verschil in gemiddelde leeftijd van enkele jaren een behoorlijke invloed kunnen hebben op de sterfte en op de significantie.
Een derde punt van kritiek betreft de procentuele weergave in de beschouwing. Daarin stond dat als Nc vergeleken werd met Nh er een daling was in de sterfte van 27% naar 16%, hetgeen een reductie in sterfte betekende van 41%. Vervolgens werd de reductie in sterfte tussen Ec en Nc gegeven (70%). Wat niet genoemd werd, was de vergelijking tussen Ec en Eh. Hoewel het verschil in sterfte tussen Ec en Eh niet significant was, lijkt vermelding wel van belang daar het hier nu juist om de onderzoeksvraag ging. Analoog redenerend kan men berekenen dat de sterfte van Ec naar Eh toenam van 8% naar 18%; er was dus een toename van de sterfte met 125%. Weliswaar zijn de absolute aantallen klein (van 4 naar 9), wat omzetting in percentages discutabel maakt.
Ten slotte: om de verschillen tussen Nc en Nh en tussen Nc en Ec te verklaren werden alleen respectievelijk viscositeitsreductie en rehydratie genoemd. De groepen verschilden echter wat betreft de gemiddelde leeftijd en ook wat betreft de verhouding tussen de aantallen mannen en vrouwen, en misschien ook nog wat betreft andere factoren. Deze verschillen geven aanleiding om alternatieve verklaringen te overwegen.
Hemodilutie op maat bij het acute herseninfarct met behulp van een 20%-albumine-oplossing en fysiologische zoutoplossing
Amsterdam, maart 1993,
Onder dankzegging voor de heldere reactie van collega Van Harten willen wij gaarne ingaan op zijn punten van kritiek, die overigens in het originele Stroke-artikel praktisch volledig beantwoord worden, maar in de verkorte, algemenere versie in dit tijdschrift weggevallen zijn.1 Wat betreft de uitwerking van de stratificatiefactoren, in het bijzonder het uitstel voor opname en het type infarct, zij dan ook verwezen naar het Stroke-artikel.
Wat het risicoprofiel betreft hebben Spence en Donner een ‘initial severity score’ (ISS) ontwikkeld op basis van bewustzijn en motoriek. Dit is echter niet voldoende. Voor een ‘prognostic clinical outcome score’ (PCOS) hebben wij daaraan de belangrijkste risicofactoren, namelijk leeftijd, uitstel voor opname en hematocriet, toegevoegd,1 omdat deze factoren, zoals Van Harten terecht opmerkt, mede een grote invloed hebben. De PCOS was voor alle subgroepen gelijk. Wanneer wij de factoren ‘leeftijd’ en ‘hematocriet’ nader beschouwen, zien wij dat bij de hogere-Ht-groepen (Ec en Eh) een lagere leeftijd hoort dan bij de normale-Ht-groepen (Nc en Nh), respectievelijk gemiddeld 72,1 jaar versus 75,7 jaar. Normaliter is de grootte van het infarct recht evenredig met de hoogte van de hematocriet,23 ondanks de lagere leeftijd. In onze trial blijken na hemodilutie (Eh) en rehydratie (Ec) de hoge-Ht-groepen juist het gunstigst te scoren. Kennelijk is de Ht een zeer krachtige prognostische factor, die in negatieve zin de leeftijd domineert in de klassieke therapeutische setting (een hoge Ht geeft een slechte prognose ondanks een lagere leeftijd) en na correctie in positieve zin domineert in onze intensive care-setting (een hoge Ht geeft een gunstige prognose).
Nog een enkele opmerking over de identiteit van de verschillende subgroepen. Het zal duidelijk zijn dat de Ec-groep geen gewone controlegroep is, omdat er wel degelijk een therapeutische interventie is gebeurd, namelijk een rehydratie met 3 l fysiologisch vocht per 24 uur. In een patiëntentrial is dit niet te vermijden, omdat het medisch en ethisch niet verantwoord is een evidente dehydratie (lage ‘pulmonary capillary wedge pressure’ (PCWP), hoge ‘colloid osmotic pressure’ (COP) en hoge Ht) onbehandeld te laten. Overigens was bij de aanvang van de trial niet bekend dat dehydratie zo'n belangrijke factor was bij het herseninfarct. Achter hemodilutie schuilen 2 interventies, viscositeitsverlaging en rehydratie, die elkaar kunnen versterken of nivelleren. Wellicht is dit een van de voornaamste conclusies van het onderzoek. De identiteit van de diverse subgroepen is nu: Nc = algemene intensive care (IC)-controlegroep, Nh = hemodilutie bij normale Ht, Eh = hemodilutie bij verhoogde Ht, Ec = rehydratie bij de gedehydreerde groep. Van Harten volgend kan men het volgende stellen:
– Hemodilutie (Ncc vs. Nh respectievelijk 27% vs. 16%) geeft een significante sterftereductie van 41% (n = 201).
– Rehydratie (Nc vs. Ec respectievelijk 27% vs. 8%) geeft een significante sterftereductie van 70% (n = 150).
– Vergelijking van het rehydratie-effect (Ec 8%) en het hemodilutie-effect (Eh 18%) onderling bij gedehydreerde patiënten (E-groep, n = 98) geeft een duidelijk, doch niet significant voordeel voor rehydratie. Bij beide interventies zijn de resultaten aanzienlijk beter dan bij de algemene IC-controlegroep (Nc 27%) en veel beter dan bij een algemene non-IC-controlegroep uit de literatuur (32%).
Goslinga H, Eijzenbach V, Heuvelmans JHA, et al. Custom-tailored hemodilution with albumin and crystalloids in acute ischemic stroke. Stroke 1992; 23: 181-8.
Harrison MJG. Influence of hematocrit in the cerebral circulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1989; 1: 55-67.
Lowe GDO, Jaap AJ, Forbes CD. Relation of atrial fibrillation and high haemotocrit to mortality in acute stroke. Lancet 1983; i: 784-6.