Hematologische afwijkingen bij prematuur pasgeborenen door placentaire mesenchymale dysplasie

Inleiding

Prematuur pasgeborenen hebben vaak anemie en trombocytopenie. Anemie die vroeg na de geboorte ontstaat, is meestal iatrogeen door frequente bloedafname.1 Ernstige vormen van anemie berusten meestal op hemolyse door bloedgroepantagonisme of op bloedverlies tijdens de bevalling ten gevolge van placentaloslating of het afscheuren van de navelstreng.

Na anemie door bloedafname is trombocytopenie de frequentste hematologische afwijking in de neonatale periode. Trombocytopenie ontstaan binnen 72 h na de geboorte komt meestal door een verminderde megakaryopoëse op basis van chronische foetale hypoxie..Die treedt op bij kinderen van wie de moeder zwangerschapshypertensie of diabetes mellitus heeft ontwikkeld, en bij kinderen met een intra-uteriene groeivertraging. Ernstige trombocytopenie (trombocytenaantal 9/l) binnen 72 h na de geboorte is ongebruikelijk.2 De meest voorkomende oorzaken zijn allo- of auto-immune trombocytopenie, congenitale infecties (voornamelijk Cytomegalovirus (CMV)), chromosomale afwijking en congenitale dan wel erfelijke thrombocytopathie.2

In dit artikel beschrijven wij 2 prematuur pasgeborenen met hematologische afwijkingen direct post partum, met een zeldzame placentaire oorzaak.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een meisje, werd bij een amenorroeduur van 27 weken geboren door middel van een spoedsectio caesarea vanwege een abnormaal cardiotocogram. Tijdens de zwangerschap was er vanaf een amenorroeduur van 15 weken een afwijkend echoscopisch beeld van de placenta, waarvoor geavanceerd endo-echoscopisch onderzoek werd verricht. Daarbij werd een placenta gezien met veel intervilleuze ruimtes; een molazwangerschap werd niet erg waarschijnlijk geacht. In eerste instantie waren de foetale biometrische waarden conform het 50e percentiel. Later in de zwangerschap ontwikkelde zich een intra-uteriene groeivertraging, mogelijk op basis van placenta-insufficiëntie.

Het geboortegewicht was 685 g (P_2,5-5,0). De apgar-scores bedroegen 8 en 9 na respectievelijk 1 en 5 min post partum. Bij het lichamelijk onderzoek direct post partum werd een opvallend bleke pre- en dysmature neonaat gezien. In het laboratoriumonderzoek vielen een anemie op (Hb: 4,2 mmol/l, Ht: 0,21) en een trombocytopenie (29 × 10⁹/l ) op. De patiënt werd opgenomen op de neonatale intensivecare-unit (NICU) en gestabiliseerd door middel van een bloedtransfusie. Bloedverlies en hemolyse op basis van bloedgroepantagonisme werden uitgesloten. Vanwege de combinatie van intra-uteriene groeivertraging en trombocytopenie dachten wij aan een congenitale CMV-infectie. Zowel de urine van de patiënt als de serologische uitslagen van de moeder waren echter negatief voor CMV. De placenta woog 940 g, na wegname van vliezen en navelstreng (ver boven de P₉₀ voor de termijn). Het pathologisch onderzoek liet een sterk afwijkende placenta zien (zie verder) (figuur 1).

Patiënt B, een meisje, werd bij een amenorroeduur van 30 2/7 weken geboren door middel van een sectio caesarea op maternale indicatie vanwege een ernstig ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count’ (HELLP)-syndroom. Tijdens de zwangerschap was er vanaf een termijn van 19 weken eveneens sprake van een afwijkende placenta. Er werd een geavanceerd echoscopisch onderzoek bij 25 weken verricht, waarbij de placenta-afwijkingen als ‘placental lakes’ werden beschreven (figuur 2).

Er waren geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen bij de foetus. In eerste instantie waren de foetale biometrische waarden conform het 50e percentiel. Het geboortegewicht was 1430 g (P₂₅). De apgarscores bedroegen 8 en 9 na respectievelijk 1 en 5 min post partum. Patiënt werd opgenomen op de NICU. Bij laboratoriumonderzoek 6 h post partum werd trombocytopenie gevonden (11 x 10⁹/l), zonder anemie. Hiervoor werd een trombocytentransfusie gegeven met goed resultaat. Het pathologisch onderzoek liet een sterk afwijkende placenta zien met een gewicht van 768 g, na wegname van vliezen en navelstreng (ver boven de P₉₀ voor de termijn). Het histopathologisch beeld staat in figuur 3. Andere oorzaken van trombocytopenie werden uitgesloten.

Pathologisch onderzoek van beide placentae Beide placenta’s lieten vergelijkbare afwijkingen zien (zie figuur 1 en 3). Het placentagewicht was zoals gezegd abnormaal hoog voor de zwangerschapstermijn. Er waren opvallend grote en gedilateerde vaten met trombose in de choriale plaat. Het placentaparenchym bestond naast uit kleine chorionvlokken ook uit abnormaal grote, deels oedemateuze chorionvlokken met proliferatie van bloedvaatjes en mesenchymale cellen (figuur 4). In het vlokstroma werd op meerdere plaatsen extravasatie van foetale erytrocyten gezien. De trofoblast was niet geprolifereerd. Flowcytometrisch onderzoek van een suspensie van celkernen van placentaweefsel liet een diploïde celpopulatie zien. Bij beide placentae luidde de diagnose: placentaire mesenchymale dysplasie.

In het kader van de follow-up bij prematuriteit werd afgesproken om beide kinderen langdurig te volgen. Bij de laatste follow-up, op de leeftijd van 1 jaar (patiënt A) en 6 maanden (patiënt B), was er bij beiden een normale groei en ontwikkeling.

Beschouwing

Placentaire mesenchymale dysplasie is een zeldzame aandoening, waarvan de exacte incidentie en etiologie onbekend zijn. In het derde trimester van de zwangerschap wordt placentaire mesenchymale dysplasie gekenmerkt door een vergrote placenta (> 90% boven de 90e percentiel), waarin enerzijds abnormale chorionvlokken met cysteuze dilatatie worden gezien, die echografisch het beeld kunnen geven van een partiële mola-zwangerschap. Anderzijds zijn er stromale en vasculaire afwijkingen zichtbaar, zoals toegenomen stromale mesenchymale cellen en afwijkende dilatatie van de chorionvaten, al dan niet gepaard gaande met trombose in zowel venen als arteriën.3

De meest voorkomende complicaties van placentaire mesenchymale dysplasie bij foetussen met een niet-afwijkend fenotype zijn intra-uteriene groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood en prematuriteit.4,5 Hematologische afwijkingen worden veel minder frequent als complicatie beschreven, maar deze stonden bij onze patiënten op de voorgrond. De waargenomen trombocytopenie en anemie kunnen het gevolg zijn van secundaire microangiopathische hemolytische anemie ten gevolge van abnormale bloedshunting in de placenta, die past bij de placentaire mesenchymale dysplasie.6,7 De trombocytopenie zou zoals gezegd ook veroorzaakt kunnen worden door chronische foetale hypoxie.

Placentaire mesenchymale dysplasie houdt bij 23% van de patiënten verband met het syndroom van Beckwith-Wiedemann. Dit syndroom wordt klinisch gekenmerkt door placentomegalie, macrosomie, macroglossie, exomphalos, omphalocele, interne visceromegalie en een verhoogde incidentie van tumoren op de kinderleeftijd.8-10 Bij geen van beide kinderen waren er klinisch aanwijzingen voor het beckwith-wiedemann-syndroom.

Met flowcytometrisch onderzoek van de placenta kan de patholoog een partiële mola (triploïdie) uitsluiten, zoals bij beide casussen ook gebeurde.

Conclusie

Placentaire mesenchymale dysplasie is een zeldzame placentaire aandoening die de oorzaak kan zijn van trombocytopenie, anemie, dysmaturiteit en premature geboorte. Deze casuïstische mededeling illustreert het belang van pathologisch onderzoek van de placenta voor het stellen van een diagnose.