Zie ook het artikel op bl. 731.
Reeds geruime tijd bestaan er aanwijzingen dat chronische gastritis kan leiden tot atrofie en intestinale metaplasie van het maagslijmvlies. Beide condities lijken samen te hangen met een verhoogd risico van ontwikkeling van een maagcarcinoom.1-3 In 1982 werd Helicobacter pylori voor het eerst gekweekt.4 Sedertdien is bekend geworden dat deze bacterie de belangrijkste oorzaak vormt van gastritis. Dit is gebaseerd op de volgende gegevens: besmetting met H. pylori leidt tot acute gastritis,5-7 kolonisatie van het maagslijmvlies door H. pylori wordt vrijwel altijd vergezeld door histologische tekenen van ontsteking;8 deze ontsteking verdwijnt na eradicatie van de infectie.910 De infectie verdwijnt zelden spontaan,11 waardoor bij geïnfecteerde patiënten sprake is van een veelal levenslang persisterende chronisch actieve ontsteking van het maagslijmvlies. Op basis van de genoemde gegevens is de laatste jaren veel onderzoek verricht naar de mogelijke rol van H…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Helicobacter pylori-infectie en lymfoom van de maag
Amsterdam, mei 1995,
In de artikelen van Kuipers et al. (1995;709-12) en Bos et al. (1995;731-3) wordt gewezen op het verband tussen chronische H. pylori-infectie en maaglymfoom. Sinds de publikatie van Wotherspoon et al. is er veel belangstelling voor behandeling van maaglymfoom door middel van eradicatie van H. pylori.1 Ook de voorlopige resultaten van enkele lopende onderzoeken laten zien dat na eradicatie van H. pylori een histologisch bewezen en endoscopisch beperkt laaggradig maaglymfoom bij ruim 50% van de patiënten niet meer aantoonbaar is. In onze eigen ervaring kon bij 4 van 8 patiënten met geringe endoscopische afwijkingen na eradicatie van H. pylori geen lymfoomlokalisatie meer worden aangetoond. Bij 3 patiënten is beoordeling van het resultaat nog niet mogelijk en 1 patiënt toonde progressie.
Het antwoord op de vraag welke plaats H. pylori-eradicatie moet innemen bij de behandeling van het primaire laaggradige non-Hodgkin-lymfoom van de maag is het doel van een binnenkort van start gaand gemeenschappelijk fase II-onderzoek van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) en de werkgroep Hematologie Oncologie Volwassenen Nederland (HOVON). Hierbij zal worden nagegaan wat de frequentie is van histologisch bevestigde complete remissie na eradicatie van H. pylori, hoe snel deze remissie wordt bereikt en wat de uiteindelijke prognose van deze patiënten is. Nauwkeurige en langdurige follow-up is hierbij gewaarborgd. Dit achten wij van essentieel belang omdat voor deze groep patiënten ook een andere effectieve behandeling (radiotherapie) voorhanden is.2 Voorts willen wij erop wijzen dat het van wezenlijk belang is onderscheid te maken tussen het laaggradige en het hooggradige MALT-lymfoom van de maag en de anti-H.pylori-behandeling te beperken tot patiënten met een laaggradig maaglymfoom. Bij het hooggradige maaglymfoom is waarschijnlijk reeds zoveel genomische schade ontstaan, dat niet meer te verwachten is dat de groei van het lymfoom nog (relatief) afhankelijk is van exogene factoren zoals een chronische H. pylori-infectie.
Het is bij zowel het hooggradige als laaggradige maaglymfoom mogelijk de diagnose met behulp van endoscopisch genomen biopten bij 85-90% van de patiënten te stellen.23 Het nemen van ten minste 10 biopten wordt aangeraden. In laaggradige lymfomen kunnen kleinere of grotere haarden hooggradig lymfoom voorkomen en bestaat er een risico op een ‘sampling error’.4 Ook in onze eigen ervaring moest de elders gestelde diagnose laaggradig MALT-lymfoom bij circa 20% worden gewijzigd in hooggradig MALT-lymfoom na het nemen van 10-20 biopten.
Vooralsnog is geen uitspraak te doen over het uiteindelijke resultaat van anti-H.pylori-behandeling bij het laaggradig MALT-lymfoom. De duur van de follow-up bij de gepubliceerde onderzoeken is hiervoor nog te kort, zoals ook geldt voor de patiënt van Bos et al. Het is niet ongebruikelijk dat maligne ulcera tijdelijk kunnen ‘genezen’ door medicamenteuze therapie, zodat onzes inziens een follow-up van ten minste 1 jaar noodzakelijk is om over genezing te kunnen speculeren.
Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, et al. Regression of primary low grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-7.
Taal BG, Burgers JMV, Heerde P van, Hart AAM, Somers R. The clinical spectrum and treatment of primary non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. Ann Oncol 1993;4:839-46.
Radaszkiewicz Th, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue. Gastroenterol 1992;102:1628-38.
Chan JK, Ng CS, Isaacson PG. Relationship between high-grade lymphoma and low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALToma) of the stomach. Am J Pathol 1990;136:1153-64.
Helicobacter pylori-infectie en lymfoom van de maag
Rotterdam, mei 1995,
Wij danken collega Boot et al. voor hun reactie op onder andere ons artikel aangaande de relatie H. pylori-infectie en non-Hodgkin-lymfoom van de maag. Boot et al. maken een aantal kanttekeningen bij ons artikel, die van belang zijn voor een goed begrip van deze relatie. Tevens noemen zij problemen bij de diagnose en follow-up van de therapie.
Wij hebben in de casusbespreking onzes inziens duidelijk aangegeven dat het om non-Hodgkin-lymfomen van een láge maligniteitsgraad gaat. Een hooggradig non-Hodgkin-lymfoom valt buiten het bestek van onze casusbespreking.
Bij onze patiënt werden minder dan 10 maagbiopten genomen. Het is dus niet uitgesloten dat in ons geval sprake zou kunnen zijn van ‘sampling error’ bij de eerste biopten. De goede reactie op de therapie, waarbij vrijwel alle macroscopische afwijkingen verdwenen en er ook een duidelijke verbetering van de microscopische afwijkingen optrad, is in onze casus echter onmiskenbaar. Zou het om een hooggradig lymfoom gegaan zijn, dan is deze reactie onwaarschijnlijk, zoals Boot et al. ook aangeven. Wij zijn het met schrijvers eens dat een langdurige follow-up noodzakelijk is, zoals wij ook in de beschouwing hebben aangegeven, waarbij wij stellen dat verdere follow-up de blijvende invloed van behandeling met antibiotica op eradicatie van het lymfoom zal moeten aantonen. Het te starten fase II-onderzoek in EORTC-HOVON-verband zal vooral wat betreft het aspect van de follow-up een belangrijke rol kunnen spelen.