Is harttransplantatie in Nederland alleen voor de 'happy few'?

Groningen, november 1996,

Het commentaar van collega Verheugt (1996;2321-2) bij ons artikel (1996;2353-5) geeft aanleiding op een aantal aspecten nog eens in te gaan.

Door de toename van de gemiddelde leeftijd en de verbeterde overlevingskans na een hartinfarct neemt het aantal patiënten met chronisch hartfalen toe.1 Dit heeft de vraag naar harttransplantaties mondiaal doen toenemen. Om aan deze toenemende vraag te kunnen voldoen achtte de International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) het noodzakelijk de donorleeftijd te verhogen zodat het donorpotentieel werd vergroot.2

Ook in Nederland is men iets soepeler geworden in de te hanteren bovengrens van de donorleeftijd, deze is enigszins naar boven bijgesteld (in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt is deze nu 45 en in het Academisch Ziekenhuis Utrecht 55 jaar). Dit is echter nog steeds lager dan de maximale donorleeftijd die transplantatiecentra in de ons omringende landen hanteren, namelijk 60 en in enkele centra zelfs 65 jaar. Door dit verschil gaat netto nog steeds 15-20% van de donorharten naar het buitenland. Deze harten hadden bij het toepassen van andere criteria, met een zorgvuldige selectie van de acceptor (bijvoorbeeld op leeftijd), op een effectieve manier in Nederland kunnen worden gebruikt. Voor de 3 door ons beschreven transplantaties zijn 2 harten gebruikt die waren afgewezen vanwege de donorleeftijd en 1 donorhart kwam uit het buitenland. De toegepaste werkwijze heeft derhalve niet geleid tot verlenging van het lijden van de patiënten op de Nederlandse wachtlijst. Deze harten zouden immers of geëxporteerd zijn of niet gebruikt zijn.

Bij het behandelen van de 3 patiënten in het Academisch Ziekenhuis Groningen hebben wij zorgvuldig in het belang van de individuele patiënt gehandeld. Een aantal motieven heeft daarbij een rol gespeeld. Dat patiënten in bepaalde omstandigheden zelf geen toestemming kunnen geven voor hun behandeling is een algemeen medisch probleem. Dit mag echter geen argument zijn om de patiënt een eventueel levensreddende behandeling te onthouden. Dagelijks worden er patiënten gereanimeerd of behandeld vanwege multipel trauma, met een vooraf ongewis resultaat, zonder dat toestemming kan worden verkregen van de patiënt. In de transplantatiegeneeskunde komen deze omstandigheden eveneens voor: zo kan bij een coma hepaticum geen toestemming van de patiënt verkregen worden. Indien na afweging van de risico's blijkt dat de patiënt geen absolute contra-indicaties heeft voor transplantatie, zal tot levertransplantatie worden overgegaan. Deze benadering is inmiddels gemeengoed geworden in Nederland.

Bij de 3 met transplantatie behandelde patiënten kunnen wij ons baseren op een reeds aangegane behandelingsovereenkomst: alle patiënten waren eerder bij ons behandeld voor hun hartaandoening. Door het aangaan van de behandelingsovereenkomst met het oog op de hartaandoening hebben onze patiënten laten blijken behandeld te willen worden. Aangezien harttransplantatie in Nederland niet meer gezien wordt als experimentele behandeling zouden wij als behandelend medisch team op grond van onze professionele standaard een patiënt in een kritieke toestand, die niet op andere wijze is te behandelen, deze transplantatie niet mogen onthouden indien wij in de gelegenheid zijn deze te verrichten. Daarnaast kunnen wij ons afvragen, indien geen toestemming is verleend door de patiënt, of toestemming van de vertegenwoordigers in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) noodzakelijk is. Indien er toestemming is, is dat prettig, maar nog steeds kan discussie ontstaan over de vraag of vertegenwoordigers van de patiënt beslissingen kunnen nemen voor de patiënt of de mening van de patiënt naar voren kunnen brengen. Indien de vertegenwoordiger toestemming tot behandeling zou weigeren, dan blijft de hulpverleningsplicht van de arts in noodsituaties bestaan. Wij concluderen dan ook dat het eventueel ontbreken van toestemming van de patiënt of vervangende toestemming door diens familie geen belemmering voor transplantatie vormt, omdat in de beschreven situaties sprake was van levensbedreigende situaties waarin gehandeld moet worden met de ter beschikking staande middelen ter afwending van het acute levensgevaar.

Het andere motief om harttransplantatie te overwegen bij de beschreven patiënten was dat wij het er als behandelend medisch team over eens waren dat er een goed resultaat van te verwachten moest zijn, zowel ten aanzien van kwaliteit van leven als van levensverwachting. Hierbij hebben wij ons gehouden aan het advies van de Ziekenfondsraad dat er over het geheel genomen een redelijk resultaat te verwachten moet zijn wat betreft kwaliteit van leven en levensverwachting.3 Uit de literatuur blijkt dat beademing op zichzelf geen absolute contra-indicatie is voor harttransplantatie en dat beademde patiënten met geïsoleerd hartfalen zonder verdere risicofactoren dezelfde levensverwachting hebben als niet-beademde patiënten.4 De actuele situatie is dat 20 maanden na de eerste transplantatie alle 3 de patiënten het uitstekend maken en weer volledig werkzaam zijn in de maatschappij. Ook vanuit de internationale situatie bezien, zijn wij niet over de schreef gegaan met het verrichten van transplantatie bij de beademde patiënten.

Het is de vraag of na 10 jaar functioneren van het harttransplantatieprogramma in Nederland wij op dezelfde rigide manier moeten doorgaan of dat het tijd is de actuele situatie te bezien en de criteria voor selectie van donoren en acceptoren aan te passen, in de context van een groter wordende vraag en de internationale ervaring.