Hartcontusie na een trauma

Inleiding

Over de aandoening ‘hartcontusie’ is weinig geschreven in de medische literatuur. Ook bestaan er tot op heden geen richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij een hartcontusie. Toch komt de aandoening regelmatig voor bij patiënten met een trauma. Bovendien is een hartcontusie potentieel levensbedreigend en mag de diagnose dus niet gemist worden. In dit artikel bespreken wij hoe te handelen, met als voorbeeld een patiënt die werd aangereden door een bus.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 51-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd door het traumateam opgevangen op de Spoedeisende Hulp (SEH) nadat hij als voetganger was aangereden door een bus. De voorruit van de bus was volledig gebroken, wat een indicatie is voor de grote krachtsimpact van het trauma. Tijdens de primaire opvang op de SEH was de patiënt steeds respiratoir en hemodynamisch stabiel. Uiteindelijk bleek hij na een volledige traumascreening volgens de ‘Advanced trauma life support’(ATLS)-methode een kleine pneumothorax te hebben waarvoor geen drainage nodig was, en beiderzijds een longcontusie.1 Hiernaast had hij een neusfractuur.

Vanwege het traumamechanisme en vanwege het feit dat patiënt klaagde over pijn op de borst werd een ecg verricht (figuur 1). Het ecg toonde een sinusritme met een rechter hartas en een atypisch rechter bundeltakblok (RBTB). Hiernaast waren er afwijkende T-toppen en ST-segmenten anterolateraal zichtbaar. Direct bij binnenkomst was bloed afgenomen, waarin met een hoogsensitieve assay een verhoogde concentratie troponine (hs-troponine) was aangetoond van 207 ng/l (referentiewaarde: < 14). Echocardiografie liet geen bijzonderheden zien.

Na multidisciplinair overleg werd patiënt met de diagnose ‘hartcontusie’ gedurende 48 h opgenomen op de ‘coronary care unit’ (CCU) met hartritmebewaking. Het ecg normaliseerde de volgende dag volledig (figuur 2) en de hs-troponinewaarde daalde naar 141 ng/l. Tijdens opname en gedurende follow-up deden zich geen complicaties voor.

Beschouwing

De gouden standaard om een hartcontusie te diagnosticeren is pathologisch onderzoek tijdens een obductie post-mortem. Hierbij wordt necrose van de cardiomyocyten gezien. Aangezien pathologisch onderzoek in de kliniek niet bruikbaar is, zijn andere diagnostische hulpmiddelen nodig zoals het ecg, een hs-troponinebepaling en echocardiografie.

Ecg

Het ecg van onze patiënt is een typisch voorbeeld van afwijkingen die gezien kunnen worden bij een hartcontusie. Een hartcontusie kan ontstaan door een stomp thoraxtrauma, waarbij het myocard direct verdrukt wordt tussen het sternum en de wervelkolom. Ook kan het ontstaan bij een acceleratie-deceleratietrauma, waarbij het hart zich transversaal verplaatst en er compressie tegen het sternum ontstaat. De aandoening kan ook indirect ontstaan, wanneer het hart wordt samengeperst omdat de intrathoracale druk is verhoogd vanwege andere traumatische letsels.2,3 Het rechter ventrikel is vanwege de anterieure ligging direct achter het sternum bij thoraxtrauma vaker aangedaan dan het linker ventrikel.3

Een ecg met aanwijzingen voor afwijkingen van het rechter ventrikel en de anterieure wand, zoals bij onze patiënt, wijst derhalve op een hartcontusie. Er kunnen echter verschillende andere afwijkingen zijn op het ecg, waaronder alle soorten ritmestoornissen, geleidingsafwijkingen en ischemische veranderingen, bijvoorbeeld door oedeem van het myocard en necrose van cardiomyocyten.3

Uiteraard zijn bovengenoemde afwijkingen op zich niet slechts typisch voor een hartcontusie, maar kunnen ze ook voorkomen bij patiënten met andere spoedeisende pathologie. Differentiaaldiagnostisch dient gedacht te worden aan een acuut coronair syndroom, longembolieën of rechter-ventrikeloverbelasting door bijvoorbeeld een longcontusie of een pneumothorax. Ook kunnen afwijkingen op het ecg pre-existent zijn. Aanvullend onderzoek middels echografie en hs-troponinebepaling is geïndiceerd voor verdere differentiatie in diagnose en beleid.

Echocardiografie

Het verrichten van echocardiografie is geïndiceerd bij alle patiënten met een hartcontusie of het vermoeden daarvan, die hemodynamisch instabiel zijn of klinisch verslechteren. Dit dient enerzijds om de differentiaaldiagnose te evalueren. Zo kunnen wandbewegingsstoornissen binnen een stroomgebied van een coronairarterie beter passen bij de diagnose ‘acuut coronair syndroom’. Een wijde rechter ventrikel zou ook kunnen passen bij longembolieën. Anderzijds is het mogelijk met de echografie complicaties van een hartcontusie op te sporen.

Zowel het ecg als de echografie van het hart kunnen overigens ook niet-afwijkend zijn bij een hartcontusie. Het bepalen van het hs-troponine is daarom altijd noodzakelijk.

Hs-troponine

Bij 80% van de patiënten met een hartcontusie is de hs-troponinewaarde direct bij binnenkomst op de SEH verhoogd, wat kan helpen met het stellen van de diagnose.3,4 Bij de overige 20% van de patiënten is de concentratie binnen 3 h verhoogd.

Beloop en beleid

Tot op heden bestaan er nog geen richtlijnen voor de diagnose en het beleid bij een hartcontusie5. In figuur 3 laten wij een diagnostisch algoritme zien voor het beleid bij patiënten met een thoraxtrauma en verdenking op een hartcontusie. Literatuur suggereert om patiënten gedurende 24 tot 48 h klinisch met hartritmebewaking te observeren, vanwege de mogelijkheid op complicaties.2-4 Deze complicaties bestaan uit atriale en ventriculaire ritmestoornissen, hartfalen op basis van klepbeschadigingen of myocarddysfunctie, cardiale tamponade door een wandruptuur, ventrikelseptumruptuur, trombo-embolische complicaties door intra-cardiale trombusvorming of een acuut coronair syndroom door dissectie van de coronairarteriën.2,3

Daarnaast kunnen patiënten met een doorgemaakte hartcontusie later complicaties ontwikkelen, zoals een ventriculair aneurysma, dilaterende cardiomyopathie, hartfalen, constrictieve pericarditis en ventriculaire aritmiën door littekenweefsel.2,3 Zorgverleners dienen hierop bedacht te zijn wanneer een patiënt zich opnieuw meldt met klachten van cardiale origine.

Conclusie

Een hartcontusie is een klinische en potentieel levensbedreigende diagnose, waaraan gedacht moet worden bij patiënten met een bijpassend thoraxtrauma. De diagnose wordt gesteld op basis van de combinatie van het ecg en de hs-troponineconcentratie. Echocardiografie is geïndiceerd bij patiënten met een afwijkend ecg of afwijkende hs-troponineconcentratie die hemodynamisch instabiel zijn of verslechteren. Dit is van belang voor de differentiaaldiagnose en om complicaties van hartcontusie op te sporen.

Een belangrijk aspect is dat het ecg aanvankelijk zonder afwijkingen kan zijn. Dit geldt ook voor de hs-troponineconcentratie die bij 20% van de patiënten met een hartcontusie bij binnenkomst nog binnen de referentiewaarde is. De hs-troponine-assay dient daarom 3 h na het trauma herhaald te worden. Patiënten met een hartcontusie moeten gedurende 24-48 h geobserveerd worden met bewaking van het hartritme omdat mogelijk complicaties kunnen optreden, met name hartritmestoornissen. Meer onderzoek naar het ziektebeeld en de ontwikkeling van een al dan niet internationale richtlijn is geïndiceerd.