Gunstige resultaten bij circumcisie van moslimjongens buiten het ziekenhuis

Inleiding

De besnijdenis van jongens is een wereldwijd fenomeen. Geschat wordt dat niet minder dan een kwart tot eenzevende van alle mannen besneden is. In landen als de Verenigde Staten, Canada en Australië is 50-80 van de mannen besneden en wordt de besnijdenis bijna routinematig na de geboorte in het ziekenhuis uitgevoerd.1 In de joodse en islamitische wereld is de besnijdenis van jongens van oudsher een religieuze verplichting.

In Nederland worden jaarlijks ruim 7000 circumcisies bij moslimkinderen verricht. Gewoonlijk wordt dit onder algehele anesthesie tijdens een dagopname in het ziekenhuis gedaan. Een kleine groep moslims laat zijn kinderen in Nederland of in het land van herkomst besnijden door een zogenaamde kapper, die deze ingreep vaak zonder verdoving en onder onhygiënische omstandigheden uitvoert.2

In 1994 startte de door de Rotterdamse moslimorganisatie Stichting Platform Islamitische Organisatie opgerichte stichting Al Gitaan met besnijdenissen onder lokale verdoving buiten het ziekenhuis. De besnijdenissen worden uitgevoerd door basisartsen of huisartsen onder supervisie van een kinderchirurg uit het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en een uroloog uit het Schieland Ziekenhuis te Schiedam. Het project wordt gesteund door zorgverzekeraar het Zilveren Kruis, het Sophia Kinderziekenhuis en de Rotterdamse huisartsen. Dit initiatief werd in 1997 gevolgd door het Centrum voor Migratie en Gezondheid van het Kind van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht: samen met het Nederlands Centrum Buitenlanders, de Districts Huisartsen Vereniging, Anova Verzekeringen, Academisch Ziekenhuis en de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG&GD) startte men in Utrecht een project waarbij besnijdenissen onder lokale verdoving in een wijkgebouw van de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GG&GD konden worden verricht.

In dit artikel beschrijven wij de eerste ervaringen met circumcisies van moslimjongetjes onder lokale verdoving in het Utrechtse project.

patiënten en methode

De moslimbevolking werd over de mogelijkheid van besnijdenis buiten het ziekenhuis geïnformeerd door middel van een voorlichtingsfolder en uitleg tijdens groepsbijeenkomsten. Bovendien gaven lokale radio en kranten aandacht aan het besnijdenisproject. De huisartsen in de regio werden via een brief op de hoogte gebracht en gewezen op de mogelijkheid om gezonde jongetjes ouder dan 2 jaar zonder voorhuidafwijkingen of andere afwijkingen aan de genitaliën te verwijzen naar de GG&GD met een verzoek om een religieuze circumcisie. De urologen en chirurgen uit de regio werden in een gemeenschappelijke bijeenkomst op de hoogte gebracht en de meesten ondersteunden het initiatief. De besnijdenissen vonden - behalve in de vakantieperiode - 2 keer per maand op een zaterdagochtend plaats en werden verricht door assistent-geneeskundigen uit het Academisch Ziekenhuis of door een huisarts onder supervisie van een chirurg. Vooraf hadden deze artsen een cursus van het Nederlands Centrum Buitenlanders gevolgd over de culturele achtergronden van de besnijdenissen. Voor de aanschaf van operatiemateriaal, zoals instrumentarium, lamp en diathermieapparatuur, werd van ANOVA Verzekeringen een startsubsidie ontvangen. De eigen bijdrage voor de ingreep was ƒ 25,-; de overige kosten (ƒ 250,-) werden door ANOVA Verzekeringen vergoed.

Het was de ouders en begeleidende familieleden toegestaan de gehele procedure bij te wonen, foto's te maken of te filmen.

De circumcisie

Vijftien minuten vóór de operatie kregen de kinderen midazolam 0,4 mg/kg lichaamsgewicht (maximaal 5 mg) rectaal toegediend. Vervolgens werden met een dun naaldje (25 gauge) ongeveer 5 ml lidocaïne 1 subcutaan rondom de basis van de penis gespoten en een zetpil paracetamol toegediend. Het testen van de analgesie gebeurde met een klein klemmetje 5 min na de injectie en zo nodig werd extra lidocaïne toegediend. Na desinfectie van de penis werden, indien aanwezig, de fysiologische verklevingen tussen de glans en het binnenblad van de voorhuid met een knopsonde losgemaakt. Deze verklevingen worden bij kinderen tot 5 jaar nagenoeg altijd gezien. Over de naar het uiteinde van de penis opgetrokken voorhuid werd voorbij de glans een rechte klem geplaatst, waarna de voorhuid boven de klem afgesneden werd onder het uitspreken door de arts van: ‘Bismi lah Arahmaan Al Rahim’ (‘In de naam van Allah de Barmhartige’). Verdere inkorting van het buitenblad en vervolgens het binnenblad van het preputium vond plaats, nadat de rechte klem was verwijderd, met een schaar. Hemostase werd verricht met unipolaire diathermie (maximumvermogen: 25 W). Met een doorlopende oplosbare hechting (Rapid Vicryl 4x0; Johnson & Johnson, Amersfoort) werd rondom het binnenblad aan het buitenblad gehecht. De ouders kregen mondelinge en schriftelijke instructies om de wond dagelijks te douchen en te verbinden. De operateur vulde na de besnijdenis een operatieformulier in, waarop onder andere pijn en onrust van de kinderen tijdens de operatie werden gescoord op een 10-puntsschaal (1 = geen pijn, respectievelijk de patiënt was volledig rustig; 10 = onduldbare pijn, respectievelijk de patiënt was in paniek). Nacontrole werd niet routinematig verricht. Bij complicaties konden de ouders zich rechtstreeks wenden tot het Centrum Acute Opvang en de eerstehulpafdeling van het Academisch Ziekenhuis Utrecht; van ieder bezoek werd de reden van het spoedconsult geregistreerd. Na een week werden de ouders telefonisch geïnterviewd door een medewerker van het Centrum voor Migratie en Gezondheid van het Kind. Er werd gevraagd naar complicaties en mate van tevredenheid over de totale behandeling.

resultaten

In de periode april-november 1997 werden 94 circumcisies verricht bij jongens met een mediane leeftijd van 3 jaar (uitersten: 2-24). Het merendeel van de jongens was afkomstig uit Marokko en Turkije (respectievelijk 50 en 28). De Marokkaanse jongens waren veelal jonger dan de Turkse. Marokkaanse ouders kozen vaak voor een zo laag mogelijke leeftijd (2-3 jaar), omdat zij dachten dat de operatie dan beter zou gaan, de wond sneller zou genezen en omdat de jongens zich dan niet zoveel zouden kunnen herinneren van de operatie. Turkse ouders daarentegen wachtten meestal iets langer (4-9 jaar), omdat dat gebruikelijk is in Turkije; waarom men speciaal voor een latere leeftijd koos, kon men niet duidelijk maken.

Tussen het desinfecteren tot en met het verbinden van de wond verliep gemiddeld 13 min. De peroperatieve pijn werd door de operateur geschat op mediaan 1 (uitersten: 1-6) op de 10-puntsschaal, de mate van onrust op mediaan 3 (uitersten: 1-9; fig.). Na de operatie meldden zich 13 patiënten (14) op het Centrum Acute Opvang en de eerstehulpafdeling van het Academisch Ziekenhuis: bij 4 was er een nabloeding, waarvoor bij 2 patiënten een reëxploratie onder narcose noodzakelijk was om hemostase te bereiken. Bij de andere 2 werd een hematoom tussen het buiten- en het binnenblad van het preputiumrestant conservatief behandeld. Zwelling van de operatiewond was bij 7 patiënten de reden om naar het ziekenhuis te gaan en bij de laatste 2 werd een infectie geconstateerd, waarvoor zij orale antibiotica kregen.

Eén week na de operatie kon van 70 kinderen een ouder (of verzorger) telefonisch worden geïnterviewd. Bij de overige 24 jongetjes lukte het niet om de ouders te bereiken wegens: geen telefoon (n = 7); fout telefoonnummer (n = 7); vakantie (n = 6); onbereikbaar (n = 3); taalbarrière (n = 1). Van de geïnterviewde ouders/verzorgers was 89 (62) tevreden of zeer tevreden en 11 (8) was ontevreden. Tot deze laatste groep behoorden de ouders van de 4 kinderen die vanwege een nabloeding het ziekenhuis bezochten. Bij 2 patiënten was de techniek van de circumcisie de reden voor ontevredenheid: na het afsnijden van de voorhuid werd, zoals beschreven, met een schaar het binnen- en buitenblad verder ingekort. Dit is in tegenstelling tot de traditionele besnijdenis, die veel sneller in één keer verricht wordt. De pijnlijke injectie van het lokaalanaestheticum en het optreden van postoperatieve nachtmerries waren beide eenmaal reden voor ontevredenheid.

beschouwing

Over het ontstaan van het verschijnsel besnijdenis lopen de meningen uiteen. De verklaring die het verst teruggaat, komt van Desmond Morris in één van zijn afleveringen van de serie ‘De andere sekse’.3 Omdat een slang jaarlijks vervelt en weer een nieuwe huid krijgt, dachten de oude Egyptenaren dat een slang onsterfelijk was. Door een stuk huid weg te nemen van dat deel van het lichaam dat het meest op de kop van een slang lijkt (de penis), hoopten zij onsterfelijkheid van jonge jongens te bereiken. Andere verklaringen gaan in op de praktische of sociale voordelen van besnijdenis. Hygiëne en preventie van balanitis waren belangrijk in gebieden waar weinig water voorhanden was. Bij Afrikaanse stammen wordt het ontstaan van de besnijdenis wel verklaard door de wens zich te onderscheiden van naburige stammen.

Bij de joodse gemeenschap worden jongetjes op de achtste dag na de geboorte besneden, waarmee het verbond van de Israëlieten met hun God wordt bevestigd. De circumcisie wordt uitgevoerd door een (niet-)medicus, die daarvoor een opleiding tot besnijder (‘moheel’) heeft gevolgd. In Nederland zijn de opleidingsnormen reeds in 1873 opgesteld en in de loop van de jaren met medeweten van de Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid aangepast.2

De meeste moslims geven aan dat ‘hun’ besnijdenis teruggaat tot Abraham, die zich op late leeftijd liet besnijden en zijn mannelijke nakomelingen adviseerde dit ook te doen.4 De profeet Mohammed heeft op zijn beurt alle mannelijke moslims geadviseerd zich op jonge leeftijd te laten besnijden. Het is voor moslims dus niet verplicht dit te doen; het gaat om een vrijwillige handeling naar het voorbeeld van hun profeet. Besnijdenis wordt niet vermeld in de koran, maar wel in de soenna, waarin de uitspraken van de profeet Mohammed opgetekend staan. In de praktijk komt het niet voor dat een islamitische man onbesneden is. Moslimjongens worden over het algemeen op een leeftijd van 2 tot 7 jaar besneden. In Nederland gebeurt dit bijna overal door chirurgen of urologen onder algehele anesthesie in een ziekenhuis.

Redenen om in Utrecht te beginnen met besnijdenissen onder lokale anesthesie waren enerzijds de aankondiging van de Ziekenfondsraad dat de religieuze circumcisies verricht in het ziekenhuis op termijn niet meer vergoed zouden worden, zodat een medisch verantwoord alternatief beschikbaar moest komen. Anderzijds beoogt ons project meer ruimte te geven aan de feestelijke en de ceremoniële aspecten van de besnijdenis. Bovendien kunnen met een dergelijk project aanmerkelijke kosten worden bespaard: een circumcisie onder narcose kost in dagopname 800 tot 1000 gulden, terwijl de extramurale ingreep nog geen 300 gulden kost. Op 7000 besnijdenissen levert dit een besparing van ongeveer 4 miljoen gulden per jaar.

In de literatuur wordt melding gemaakt van (na)bloedingen in 0,1 tot 35 van de gevallen, afhankelijk van de gestelde criteria en de kwaliteit van de documentatie.5-7 Uit een onder Nederlandse urologen gehouden enquête bleken ernstige nabloedingen tot bij 1 van de ingrepen voor te komen.8 Wij verrichtten bij 2 jongetjes (2) een reëxploratie om hemostase te bereiken. Infectie wordt met een incidentie tot 10 opgegeven;5 9 door ons werd infectie van de operatiewond 2 maal succesvol behandeld met antibiotica. De mate van (on)rust tijdens de ingreep verschilde per kind. Na de voor alle kinderen vervelende injectie met lidocaïne, bleven de meesten rustig liggen en praten. Sommige, vooral jongere kinderen bleven echter onrustig en huilerig. Er leek in ons onderzoek geen verband te bestaan tussen deze onrust en onvoldoende analgesie. Leeftijd en temperament van het kind, angst van de ouders en beleving van eerdere medische contacten bepalen in hoge mate de onrust.10 Goede voorbereiding van kind en ouders en een ontspannen sfeer tijdens de procedure verlagen de angst.11 Bovendien is rectaal toegediend midazolam een effectief anxiolyticum.12 Een groot percentage kinderen heeft tijdelijke gedragsstoornissen na een operatie onder algehele anesthesie.13 Hoe vaak deze gedragsstoornissen zich na een circumcisie onder lokale verdoving voordoen, is niet bekend. Behoudens bij één jongetje, dat na de besnijdenis enige weken slaapproblemen had, kwamen gedragsstoornissen na een besnijdenis onder lokale anesthesie, voorzover wij weten, in onze groep niet voor. Mogelijk draagt de intieme sfeer tijdens de operatie hieraan bij.

conclusie

Circumcisie onder lokale verdoving bij kinderen buiten het ziekenhuis was goed uitvoerbaar. Dezelfde chirurgische techniek werd gebruikt als die intramuraal onder algehele anesthesie wordt toegepast; het percentage complicaties week niet af van dat bij circumcisies onder algehele anesthesie. De ouders waren over het algemeen tevreden en waardeerden de sociale voordelen.

Bij de start van het project was G.C.Madern betrokken, kinderchirurg in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis; hij leverde tevens commentaar op een eerdere versie van dit artikel.