Gerichte cytologische botpunctie wegens gevonden afwijkingen op het skeletscintigram

Inleiding

Inleiding

Het cytologische onderzoek door middel van punctie is onontbeerlijk in een oncologische kliniek. Het is voor de patiënt een kleine ingreep en leidt veelal op korte termijn tot een resultaat waarop een beleid kan worden afgestemd.

Gedurende ca. 50 jaar maakt men voor beenmergonderzoek gebruik van de punctie. Voorkeursplaatsen hiervoor zijn: crista iliaca, sternum of spina van één van de lumbale wervels. De laatste jaren wordt van punctiecytologie gebruik gemaakt om door middel van meer gerichte puncties de aard van botafwijkingen vast te stellen. Zo kunnen röntgenologisch vastgestelde bothaarden, zoals in wervels, bekken, lange pijpbeenderen, enz., tijdens doorlichting op nauwkeurige wijze aangeprikt worden.

Botscintigrafie helpt bij gerichte puncties van oppervlakkig gelegen haarden, zoals ribben, schedel en lange pijpbeenderen, waarbij de afwijking röntgenologisch veelal onvoldoende gelokaliseerd kan worden. Van 110 puncties verricht met deze techniek, bij 87 patiënten in de periode, 1975-1985 in de Dr.Daniel den Hoed Kliniek, zijn de punctaten onderzocht. Wij beschrijven thans de resultaten van dit onderzoek.

PatiËnten en methoden

Uitsluitend patiënten met afwijkingen op het botscintigram die oppervlakkig gelegen zijn, komen voor dit onderzoek in aanmerking. Van de 87 patiënten die een punctie ondergingen, waren 69 reeds bekend wegens een maligne proces, terwijl bij 18 patiënten geen primaire maligniteit was aangetoond. De meeste patiënten hadden pijnklachten waarvoor botscintigrafie werd verricht. Uit ervaring blijkt dat de plaats waar de patiënt de pijn aangeeft niet steeds overeenkomt met de bothaard, hetgeen in het bijzonder voor ribpijn geldt. Daarnaast waren er patiënten bij wie een bepaalde ingreep, zoals radicale chirurgie, afhankelijk was van het resultaat van het botonderzoek. Opvallend was het grote aantal patiënten met ribafwijkingen waarvoor een aanvraag werd ingediend (tabel 1).

Skeletscintigrafie

In eerste instantie ondergaat iedere patiënt een skeletscintigrafie van het gehele lichaam. Het onderzoek wordt uitgevoerd 2 uur na intraveneuze injectie van 555 MBq (15 mCi) ^99mTc-(methyleendifosfonaat)MDP met behulp van een large field of view gammacamera (Siemens-Gammasonics). Er worden foto's gemaakt zowel in de projectierichting posterior als anterior, waarbij per foto doorgaans 200.000 counts verzameld worden. Het scintigram wordt beoordeeld op de aanwezigheid van multipele dan wel solitaire focale afwijkingen. Ook kijkt men naar de configuratie van meerdere afwijkingen ten einde vast te stellen of dit een gevolg van trauma kan zijn. Vervolgens zoekt men met behulp van dit totale skeletoverzicht een voor de cytologische punctie geschikt geachte lokalisatie. Vrijwel altijd wordt een tweede afspraak gemaakt voor de uiteindelijke punctie.

Twee uur voor de punctie krijgt de patiënt wederom 555 MBq (15 mCi) ^99mTc-MDP intraveneus toegediend. Onder de gammacamera wordt de betreffende afwijking in beeld gebracht, waarbij vervolgens een kobalt (⁵⁷Co) merker zodanig op de huid wordt geplaatst, dat de merker en de afwijking als één ‘hot spot’ zichtbaar worden. De plaats van de merker wordt met een viltstift op de huid aangegeven en de patiënt wordt in dezelfde houding onder de gammacamera vandaan gehaald (figuur 1). Tenslotte wordt de cytologische punctie uitgevoerd, waarbij de patiënt nog steeds in dezelfde houding ligt. Dit is volstrekt noodzakelijk, daar anders de huid zou kunnen verschuiven, waardoor het merkteken eveneens verschuift en dan niet meer recht boven de afwijking zou liggen.

Cytologische punctie

Meestal gebruikt men, aangezien het oppervlakkige afwijkingen betreft, een goed afgestelde beenmergnaald of zo nodig een Iamshidi-naald. In twee gevallen (punctie in humerus en femur) is gebruik gemaakt van een kleine boor waarmee een opening in de dikke corticalis werd gemaakt om hieruit voldoende materiaal op te zuigen. Na de markering verdooft men ter plaatse met een 0,5 lidocaïne-oplossing. Na het inbrengen van de naald en opzuigen met een 20 ml spuit, brengt men spuit- en (of) naaldinhoud zo snel mogelijk op een horlogeglas en strijkt deze vervolgens uit op zo mogelijk 5 objectglaasjes. Het verkregen materiaal wordt volgens May-Grünwald-Giemsa-kleuring gekleurd en vervolgens nauwkeurig gescreend op de aanwezigheid van beenmergvreemde cellen. Soms vindt men pas na lang zoeken slechts één groepje tumorcellen. Een achtergebleven stolsel gaat in formaline voor histologische coupes. Een enkele maal werd op meer dan één lokatie een punctie verricht, bijvoorbeeld wanneer bij een spoedkleuring geen tumorcellen werden gevonden, tegen de verwachting in, gezien het klinische beeld.

Het gebruik van anticoagulantia moet zo mogelijk enige dagen tevoren gestaakt worden. Bij ribpuncties dient men voorzichtig te zijn wegens het risico van pneumothorax; zo nodig moet dit een half uur na de punctie met een röntgenfoto worden gecontroleerd.

Resultaten

Om de waarde van deze methode ten behoeve van diagnostiek en behandeling van de patiënt te toetsen, zijn enkele bevindingen verder uitgewerkt:

a. Betekenis van het vinden van maligne cellen.

b. Vergelijking tussen de uitkomsten van het cytologische en het histologische onderzoek.

c. Follow-up-onderzoek van de negatieve uitslagen.

d. Het aspect van de hot spots in de oppervlakkig gelegen botten.

e. Wijziging therapiebeleid.

f. Complicaties.

Ad a. Betekenis van het vinden van maligne cellen

Bij 39 van de 87 patiënten werden tumorcellen gevonden. Bij 5 van de 18 patiënten zonder reeds bekende maligniteit werd aanwezigheid hiervan door de punctie vastgesteld; bij 4 van hen werd dit reeds op klinische gronden vermoed. Bij de vijfde patiënt werd, onverwacht, de ziekte van Kahler gediagnostiseerd.

Van de 30 patiënten bij wie deze bevinding een eerste metastase betrof, hadden 4 een dubbeltumor waardoor de positieve uitkomst van belang was voor de juiste behandeling. De 4 overigen hadden ofwel een metastase die ver verwijderd was van de primaire tumor, ofwel een metastase na een langdurig ‘ziektevrij’ interval (> 2 jaar), maar vielen niet onder de groep ‘eerste metastase’.

Ad b. Vergelijking tussen de uitkomsten van het cytologische en het histologische onderzoek

Van alle 110 punctaten zijn uitstrijken gemaakt. In 70 gevallen was voldoende materiaal voorhanden om coupes van het stolsel te vervaardigen voor histologisch onderzoek (tabel 2). Bij 11 van de 70 punctaten bleek het uitstrijkmateriaal wel tumorcellen te bevatten, terwijl deze in de histologische coupes niet werden gezien. In 2 gevallen werd een enkele beenmerg-vreemde cel gevonden, doch dit was onvoldoende voor een zekere diagnose. Door histologisch onderzoek kon echter de maligniteit met zekerheid worden aangetoond. Eventueel kan gebruik worden gemaakt van een immunoperoxidasetechniek (CAM 5.2) om de diagnose maligniteit te bevestigen (figuur 2).

Ad c. Follow-up-onderzoek van de negatieve uitslagen

Bij 48 patiënten werden geen maligne cellen bij de cytologische punctie gevonden. Om na te gaan in hoeverre dit negatieve resultaat op een mislukte punctie zou kunnen berusten, werden de gegevens van de patiënten die langer dan 1 jaar zijn gecontroleerd, beoordeeld. Buiten deze beoordeling vielen 9 patiënten die zijn overleden zonder dat hierover verdere gegevens bekend waren en (of) korter dan 1 jaar gecontroleerd konden worden. Van de overige 39 patiënten is bij 2 de diagnose waarschijnlijk gemist, gezien het feit dat de afwijkingen op de röntgenfoto dan wel op het botscintigram in de loop der tijd zijn toegenomen.

Ad d. Het aspect van de hot spots in de oppervlakkig gelegen botten

Het skeletscintigram kan soms al een indruk geven of men al of niet met een maligne proces te maken heeft. Van de 39 patiënten bij wie de uitslag positief was, hadden 30 multipele afwijkingen (29 meer dan 3 hot spots), terwijl bij 9 een solitaire afwijking werd waargenomen. Dit in tegenstelling tot patiënten met een negatieve uitslag, bij wie slechts 10 van de 48 multipele afwijkingen hadden, 16 een solitaire afwijking en de overigen 2 tot 3 hot spots. Meerdere hot spots in de ribben boven elkaar gelokaliseerd wijst in het algemeen op een trauma, hetgeen bij nauwkeurig navragen vaak bevestigd is, ook bij enkele patiënten die reeds bekend waren wegens een maligne proces en bij wie metastasen nu konden worden uitgesloten. Een ribfractuur door een trauma is scherper gelokaliseerd dan de hot spot van een ribmetastase al of niet met fractuur.

Ad e. Wijziging therapiebeleid

Het therapiebeleid is bij 36 van de 39 patiënten bij wie de uitslag positief was, gewijzigd. Dit behelsde hetzij radiatie vooral bij lokale pijn, hetzij chemotherapie, hetzij hormonale therapie. In het algemeen had dit een gunstig effect op het klinische beloop. Bij 1 patiënt bij wie de uitslag van de ribpunctie positief was, is afgezien van een radicale chirurgische ingreep wegens een longtumor. Bij 4 patiënten bij wie de uitslag negatief was, werd besloten wel te opereren met het doel de primaire tumor te verwijderen.

Ad f. Complicaties

Er zijn geen complicaties waargenomen. Een goed afgestelde beenmergnaald voorkomt het aanprikken van de pleura tijdens de ribpunctie.

Beschouwing

Botscintigrafie bij patiënten in een oncologisch centrum kan belangrijke gegevens opleveren voor het al of niet aanwezig zijn van metastasen. Botscanning geeft vaak eerder aanwijzingen voor metastasen dan röntgenfoto's.12 Wij vonden slechts bij de helft van de patiënten afwijkingen op de röntgenfoto, terwijl de punctie op basis van het skeletscintigram metastasen aantoonde. Bij ribafwijkingen op het scintigram kan men daarom gericht röntgenonderzoek achterwege laten, daar dit meestal niet meer informatie geeft om een geslaagde punctie te kunnen verrichten. Bij andere lokalisaties kan röntgenonderzoek aanvullend zijn en kan soms de punctie tijdens doorlichting plaatsvinden, waarmee de herhaling van de skeletscintigrafie voorkomen wordt. Vooral bij patiënten met een maligniteit is de differentiaaldiagnostiek bij afwijkingen op de botscan belangrijk. Een verkeerde behandeling, zoals lokale bestraling wegens pijn bij ribafwijkingen, kan in geval van een negatieve uitslag van de punctie voorkomen worden. Veelal zijn het oudere patiënten bij wie benigne afwijkingen met een positieve uitslag van de botscintigrafie niet ongewoon zijn, zoals bij artrose, fracturen, enz.34

Cytologisch onderzoek van uitstrijkmateriaal van oppervlakkige botafwijkingen met deze methode geeft snel informatie over de aard van de afwijking en lijkt een meer betrouwbare methode dan het histologische onderzoek van het stolsel. Gezien de ervaring opgedaan bij andere botpuncties, kan het histologische onderzoek een aanvulling zijn in positieve zin, zodat wij bij voldoende materiaal van beide onderzoekmethoden gebruik maken. De botpunctie is voor de patiënt een weinig belastende ingreep en voorkomt grotere chirurgische biopsieën. In onze groep zijn geen complicaties waargenomen. Nacontrole bij de 48 patiënten met een negatieve uitslag van de punctie geeft slechts bij 2 patiënten duidelijke twijfels omtrent de nauwkeurigheid van het onderzoek. Op de behandeling had dit echter geen invloed.

Ziektegeschiedenissen

Ter illustratie enkele typische ziektegeschiedenissen met de vraagstellingen:

Patiënt A, een vrouw van 54 jaar, werd op een interne afdeling opgenomen wegens vermeende angineuze klachten. Bij onderzoek was er drukpijn in de hartstreek. Thoraxfoto en ECG lieten geen afwijkingen zien. Op de botscan waren 2 hot spots boven elkaar te zien, rechts vóór de ribben. De vraagstelling uit de kliniek was of deze afwijkingen op een trauma of op een metastase berustten. De puncties in de 2 ribben tijdens de scintigrafie gaven normaal beenmerg te zien. Na meer dan 2 jaar is zij nog volkomen gezond, zodat een traumatisch gebeuren aannemelijk is.

Patiënt B, een man van 70 jaar, werd opgenomen wegens een collum femoris-fractuur. In de anamnese werden een blaascarcinoom en een prostaatcarcinoom vermeld. Nu is de nierfunctie slecht met hypocalciëmie. Op het botscintigram waren multipele hot spots in de ribben te zien, deels boven elkaar gelokaliseerd (figuur 3). De vraag luidde of dit metastasen van prostaat- of blaascarcinoom waren. Ribpuncties tijdens scanning geven normaal beenmerg te zien. De diagnose luidde derhalve geen metastasen, waarschijnlijk ribfracturen als gevolg van traumata bij ernstige osteoporose. Na behandeling van de hypocalciëmie was er na 1 jaar geen enkel symptoom meer dat op metastasen kon wijzen.

Patiënt C, een man van 54 jaar, was bekend wegens een kleincellig longcarcinoom. Op het botscintigram waren multipele verspreide afwijkingen. Op de röntgenfoto waren geen afwijkingen in de ribben te zien. De vraagstelling luidde of er metastasen waren. Punctie tijdens scanning van de 5e rib links achter wees op metastasen, waarna onmiddellijk met chemotherapie werd begonnen.

Bij patiënt D, een vrouw van 54 jaar, werd in 1973 een tumor in de rechter bijnier ‘radicaal’ verwijderd. De diagnose luidde: feochromocytoom. In 1979 werd een verhoogde vanilmandelic acid(VMA)uitscheiding in de urine waargenomen. Er werden een tumor in de linker bijnier en afwijkingen op het botscintigram, o.a. op de 2e rib rechts vóór, gevonden (figuur 4). De tumor van de linker bijnier werd verwijderd. De VMA-uitscheiding bleef te hoog. Uitzaaiing van feochromocytoom in botten is ongewoon. De vraagstelling luidde of er toch metastasen waren. Gerichte punctie tijdens scintigrafie leverde meerdere groepjes cellen op, passend bij feochromocytoom (het gelijkmatige aspect van de cellen en het ontbreken van mitosis komen overeen met het vrij lange ziektebeloop) (figuur 5). In 1985 is zij overleden; er waren toen meerdere botmetastasen aanwezig.

Patiënt E, een vrouw van 55 jaar, werd 5 jaar tevoren geopereerd wegens een mammacarcinoom. Daarbij werden positieve klieren verwijderd. Er volgde nabestraling. Daarna was het beloop gunstig gedurende meer dan 5 jaar. Onlangs voelde zij bij bukken een ‘knapje’, gepaard gaand met pijn in de 8e rib links. Op de röntgenfoto werden een afwijking en een fractuur aan een rib gezien. Op het skeletscintigram was alleen een hot spot ter plaatse van de 8e rib links te zien (figuur 6). Het wat langgerekte beeld paste bij metastasen. De vraagstelling was of een metastase bevestigd kon worden. Punctie tijdens de scintigrafie bevestigde inderdaad de diagnose solitaire metastasen na ruim 5 jaar ‘ziektevrij’ beloop.

De auteurs spreken hun erkentelijkheid uit voor de hulp die zij mochten ontvangen van mw.dr.S.C.Hensen-Logmans (afd. Immunopathologie) en dr.D.Blonk (afd. Cytologie).