Geen plaats voor selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) bij depressieve kinderen en adolescenten

Den Haag, juni 2005,

Treffers en Rinne-Albers (2005:1314-7) stellen dat de gang van zaken rond de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) aantoont dat er een belangenverstrengeling is tussen de farmaceutische industrie en het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG). Deze uitspraak is ongefundeerd, ongenuanceerd en onterecht. Het CBG is een zelfstandig bestuursorgaan, dat bij wet is ingesteld om toe te zien op de veiligheid en de werkzaamheid van op de markt zijnde geneesmiddelen. Het werkt onafhankelijk, niet alleen van de industrie, maar ook van de politiek. Het college bestaat uit 15 personen afkomstig uit de diverse wetenschappelijke geledingen die zich met geneesmiddelen bezighouden. Het wordt ondersteund door medewerkers die zijn georganiseerd in een agentschap, dat een verzelfstandigd onderdeel is van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

De farmaceutische industrie betaalt inderdaad voor de werkzaamheden van het college, iets wat gebruikelijk is voor de overheid wanneer werkzaamheden voor particulieren of organisaties worden gedaan. Het grootste gedeelte van de inkomsten is afkomstig van een jaarlijkse vaste bijdrage voor elk geneesmiddel dat op de markt is, een soort jaarlijkse heffing. Daarnaast zijn er ook tarieven voor nieuwe aanvragen of wijzigingen daarvan. Beide tarieven worden vastgesteld door de minister van VWS en goedgekeurd door de Tweede Kamer. De minister ziet erop toe dat de tarieven dusdanig zijn dat de begroting het college in staat stelt zijn werk naar behoren te verrichten.

De leden van het college (met uitzondering van de voorzitter) verrichten slechts voor ongeveer 2 dagen per maand werkzaamheden voor het college tegen een bescheiden vergoeding. Zij zijn dus financieel onafhankelijk van de beslissingen die zij nemen. Bij de selectie van collegeleden wordt scherp gelet op een eventuele relatie met de industrie en daarnaast wordt jaarlijks opnieuw een verklaring van onafhankelijkheid van de leden verlangd. Zoals verwacht mag worden, heeft dit punt voortdurende aandacht. Het college ziet erop toe dat de onafhankelijkheid ook is gewaarborgd bij al zijn medewerkers. Daarvoor bestaat een uitgebreide gedragscode. De taak om onafhankelijk van industrie en politiek te oordelen wordt dus scherp in de gaten gehouden.

Dit is ook het geval geweest bij de beoordeling van het gebruik van de SSRI’s door kinderen en adolescenten. Het CBG was rapporteur bij het oordeel dat hierover is gevraagd aan het Comité voor Geneesmiddelen voor Humaan Gebruik (CHMP), het wetenschappelijk orgaan van de Europese geneesmiddelenregistratieautoriteit, de European Medicines Agency (EMEA). Er heeft een uitgebreide analyse plaatsgevonden van alle aan registratieautoriteiten bekende studies, gepubliceerd of niet. Het overleggen daarvan is verplicht voor de industrie. Het advies dat daarna aan de CHMP is gegeven is niet zonder slag of stoot totstandgekomen. Consultatie van Nederlandse en Europese kinderpsychiaters was daar een onderdeel van. De door het college geraadpleegde kinderpsychiaters, waaronder collega Treffers, hebben gezamenlijk geadviseerd SSRI’s niet te contra-indiceren voor kinderen en adolescenten. Uiteindelijk heeft dit geleid tot het extra opnemen van de bekende uitgebreide waarschuwing in de productinformatie. Overigens vermeldde deze productinformatie al jaren dat werkzaamheid en veiligheid bij gebruik door kinderen en adolescenten niet is aangetoond. Een waarschuwing tegen het gebruik bij deze doelgroep is in april 2004 ook op de website verschenen, naast de uitgave van een persbericht (www.cbg-med.nl).

Het door de auteurs aangehaalde artikel van Wohlfarth et al.1 geeft een analyse van de achtergronden van het advies van het college aan de CHMP. Bij deze analyse zijn, zoals gezegd, ook niet-gepubliceerde studies betrokken. Het college blijft van mening dat SSRI’s ook bij adolescenten niet gebruikt moeten worden. Aanmerken als een contra-indicatie betekent echter dat naar de mening van het college een eventueel gebruik een kunstfout zou zijn. Zover heeft het college, zoals gezegd mede op basis van een consultatie van kinderpsychiaters, niet willen gaan.

Oegstgeest, juni 2005,

Tot een jaar of tien geleden was er weinig twijfel over dat artsen konden vertrouwen op publicaties over geneesmiddelen in wetenschappelijke tijdschriften en op de beoordeling door de autoriteiten die zulke geneesmiddelen in registratieprocedures toetsen. Thans is er weinig grond meer voor dat vertrouwen: de afgelopen jaren is op tal van manieren gedocumenteerd dat de farmaceutische industrie wetenschappelijk onderzoek corrumpeert of pogingen daartoe onderneemt. Ze blijkt bovendien ver doorgedrongen in beroeps- en patiëntenverenigingen. En in verschillende landen is vastgesteld dat de onafhankelijkheid van het orgaan dat verantwoordelijk is voor de registratie van geneesmiddelen, allerminst is gegarandeerd. In Nederland lijkt het nauwelijks tot professionals en politici door te dringen hoe verontrustend deze situatie is voor de volksgezondheid. In het Verenigd Koninkrijk hebben politici hun verantwoordelijkheid wél genomen. De indrukwekkende bevindingen van een parlementair onderzoek naar de rol van de farmaceutische industrie leidden aldaar tot verstrekkende aanbevelingen.

Het CBG is voor zijn voortbestaan geheel afhankelijk van de farmaceutische industrie. Deze namelijk betaalt € 43.900,– voor het registreren van een nieuw geneesmiddel en een jaarlijkse vaste bijdrage van bijna duizend euro voor elk door het CBG geregistreerd geneesmiddel. In 2003 registreerde het CBG 787 producten en waren er bijna 12.000 geneesmiddelen op de markt.1 Wij vinden deze situatie onwenselijk en stemmen in met de uitspraak van prof.F.W.A.Verheugt: ‘Ik denk dat je alle schijn moet vermijden en ook als overheidsinstantie nooit één cent moet vragen van een firma die een onderzoek aanmeldt voor de beoordeling. Ik denk dat ook dat allemaal in een neutraal instituut zou moeten worden gedaan. En we hebben maar één echt neutraal bedrijf in Nederland en dat is de overheid.’ (Netwerk, 22 april 2005).

Helaas stelt men aan te registreren middelen niet de eis dat ze in enig opzicht beter zijn dan de bestaande middelen. Slechts een fractie van de nieuwe geneesmiddelen draagt bij tot verbetering van de zorg. De farmaceutische industrie is dus in vrijwel alle gevallen de enige belanghebbende partij.

Geruime tijd geleden overlegde het CBG met enige kinder- en jeugdpsychiaters over SSRI’s bij kinderen en jeugdigen. Het verloop van deze bijeenkomst rechtvaardigt stellig niet de conclusie dat ‘de kinderpsychiaters gezamenlijk adviseerden SSRI’s niet te contra-indiceren’. Bovendien vond deze bespreking plaats vóór het verschijnen (in onder andere het British Medical Journal en The Lancet)2 3 van een aantal zeer goed gedocumenteerde artikelen, waarin de gegevens van gepubliceerd én ongepubliceerd onderzoek werden geanalyseerd.

De conclusie van deze publicaties was dat SSRI’s bij depressieve kinderen en jeugdigen niet werkzaam waren en de kans op schadelijke bijwerkingen deden toenemen. Het CBG stelde daartegenover dat het gebrek aan werkzaamheid wellicht herleid zou kunnen worden tot tekorten in de methoden van de onderzoeken. Ook achtte het CBG het mogelijk dat een niet nader gespecificeerde subgroep depressieve kinderen en adolescenten wel baat zou hebben bij SSRI’s. Op grond van deze overwegingen besloot het college niet over te gaan tot het vaststellen van een contra-indicatie van SSRI’s bij depressieve kinderen en jeugdigen. De redenering van het CBG is wonderlijk voor een instelling waarvan het de taak is om op basis van wetenschappelijk onderzoek de veiligheid en werkzaamheid van geneesmiddelen te beoordelen.