Gastro-oesofageale refluxziekte: pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze therapie

The principal mechanism leading to gastro-oesophageal reflux is an increased frequency of transient lower oesophageal sphincter relaxations; other factors are oesophageal hypersensitivity to gastric juice, hiatus hernia, and possibly duodenal reflux.

Patients with classical symptoms such as heartburn and regurgitation may be treated pharmaceutically combined with life style counselling. If the symptoms have not improved after 6 to 12 weeks, endoscopical examination is performed and, if necessary, 24-hour pH monitoring, barium radiographing and manometry. In the case of atypical symptoms such as dysphagia, laryngitis, asthma and chest pain, there is more reason to pursue diagnostic testing. In patients with dysphagia endoscopy is indicated to exclude malignancy.

Drug treatment can be subdivided into antacids, H₂ receptor antagonists, cytoprotective agents, prokinetics and proton pump inhibitors. In general practice a step-up approach to treatment is preferable, while for specialist treatment a step-down approach is more (cost-)effective.

Drawbacks of medical treatment are considerable frequency of recurrence of oesophagitis, persistence of regurgitation in ‘volume refluxers’ and controversial data on the possible development of (pre)malignant lesions of oesophagus and stomach.

Surgical treatment is a good alternative for patients with persistent severe regurgitation during medical therapy and for young patients who prefer surgery to lifelong medication. Patients with Barrett's oesophagus should undergo regular endoscopic biopsy surveillance.

Samenvatting

Het belangrijkste mechanisme dat leidt tot gastro-oesofageale reflux is disfunctie van de onderste oesofagussfincter in de vorm van toename van het aantal spontane relaxaties; daarnaast spelen overgevoeligheid van de oesofagus voor maagzuur, hiatus-hernia en mogelijk duodenale reflux een rol.

Bij de klassieke symptomen, zoals zuurbranden en regurgitatie, kan medicatie worden gegeven in combinatie met leefadviezen. Als de klachten na 6-12 weken niet zijn verminderd, wordt endoscopisch onderzoek verricht en eventueel 24-uurs-pH-meting, bariumcontrastonderzoek en manometrie. Bij atypische symptomen, zoals dysfagie, laryngitis, astma en pijn op de borst, vindt eerder aanvullende diagnostiek plaats. Bij patiënten met dysfagie is endoscopisch onderzoek geïndiceerd ter uitsluiting van een maligniteit.

Medicamenteuze therapie kan worden onderscheiden in antacida, H₂-receptorantagonisten, mucosaprotectiva, propulsiva en protonpompremmers. In de eerste lijn wordt bij voorkeur een oplopend schema gevolgd bij de therapiekeuze; voor patiënten in de tweede lijn is een aflopend schema (kosten)effectiever.

Nadelen van medicamenteuze therapie zijn het recidiveren van de oesofagitis bij een aanzienlijk percentage van de patiënten, het persisteren van regurgitatie bij ‘volumerefluxers’ en het mogelijk ontstaan van (pre)maligne afwijkingen in slokdarm en maag (over dit laatste zijn de gegevens controversieel).

Chirurgische behandeling is een goed alternatief voor patiënten met ernstige regurgitatieklachten tijdens medicamenteuze therapie en voor jonge patiënten die een operatie verkiezen boven levenslang medicijngebruik. Patiënten met een Barrett-oesofagus dienen regelmatig endoscopisch en histologisch te worden gecontroleerd.