Gallekkage. Een prestatie-indicator met sterk uiteenlopende consequenties voor patiënt, specialist en zorgverzekeraar

Rotterdam, augustus 2007,

Terecht merken collega’s De Reuver et al. (2007:1709-12 en 1732-6) en Gevers (2007: 1713-5) in hun artikelen over galwegletsel als gevolg van laparoscopische cholecystectomie op dat achteraf moeilijk is vast te stellen of er sprake is geweest van een fout of een onder bepaalde omstandigheden opgetreden niet-vermijdbare chirurgische complicatie. Ook bevelen zij aan de patiënt voorafgaand te informeren over de mogelijkheid van galwegletsel, ook al is dit strikt genomen volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) niet wettelijk verplicht.

Eind vorig jaar heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) naar Amerikaans voorbeeld een ‘best practice’ ‘De techniek van de laparoscopische cholecystectomie’ vormgegeven. Zij adviseert daarin de patiënt over de mogelijkheid van een galwegletsel te informeren (www.heelkunde.nl, doorklikken op achtereenvolgens ‘Opleiding/scholing’, ‘Scholing’, ‘Richtlijnen’ en ‘Advies laparoscopische cholecystectomie’). Tevens wordt in de best practice een ‘critical view of safety’(CVS)-techniek beschreven, waardoor de kans op galwegletsel minimaal is. Deze techniek is echter niet eenvoudig. Cruciaal is de volledige dissectie van de galblaashals uit het galblaasbed van de lever, noodzakelijk voor een volledige ontplooiing van de driehoek van Calot en een betrouwbare identificatie van de verschillende belangrijke anatomische structuren. Kan CVS niet bereikt worden, dan is conversie naar een open cholecystectomie aangewezen. Wij vermoeden dat de CVS-techniek in Nederland vooralsnog onvoldoende verbreid is, maar alle opleidingsafdelingen voor heelkunde in Nederland hebben de best practice inmiddels geadopteerd. In de best practice wordt ook geadviseerd CVS beeldmatig te registreren. Hierdoor kan een eventuele complicatie veel beter dan alleen met behulp van een (operateurafhankelijk en subjectief) operatieverslag geanalyseerd worden. Dit is belangrijk voor de behandeling van een eventuele complicatie, voor de opleiding en voor een eventuele juridische procedure.

Wij menen dat de invoering van de best practice in verband met laparoscopische cholecystectomie met inbegrip van beeldregistratie de kwaliteit van de chirurgische behandeling van cholecystolithiasis zeer ten goede zal komen.

Amsterdam, augustus 2007,

Collega’s Lange en Stassen wijzen terecht op de door hen geformuleerde best practice ‘De techniek van de laparoscopische cholecystectomie’. Deze richtlijn stelt dat de CVS-techniek, hoewel niet eenvoudig, essentieel is om de kans op een galwegletsel te minimaliseren. Al sinds 1995 wordt deze techniek gepropageerd in de Verenigde Staten1 en deze is overgenomen in andere landen en in Nederland.2 3 Het is daarom verheugend dat de best practice nu een onderdeel is van de richtlijn ‘Galsteenlijden’ die is opgesteld door de NVvH en die binnenkort wordt gepubliceerd.

Het vermoeden van Lange en Stassen dat de CVS-techniek in Nederland vooralsnog onvoldoende verbreid is, is door onderzoek bevestigd.4 Wij hebben recent een analyse verricht van 113 operatieverslagen van laparoscopische cholecystectomieën, die hebben geleid tot een galwegletsel en het indienen van een schadeclaim bij MediRisk, in de periode 1994 en 2006. De resultaten tonen aan dat CVS slechts in 1,8% van de gevallen wordt vermeld. Dit is uiteraard geen bewijs voor een causaal verband tussen het niet toepassen van deze techniek en het optreden van een letsel, maar de resultaten tonen aan dat deze techniek gedurende de studieperiode teleurstellend weinig werd toegepast en gedocumenteerd.

Documentatie van medisch handelen speelt een beslissende rol in letselschadezaken. Adequate verslaglegging geeft minder aanleiding voor het toekennen van een schadeclaim.5 Veelal wordt de vraag of medisch handelen tijdens een chirurgische verrichting als nalatig moet worden beschouwd voorgelegd aan een getuige-deskundige. Eerder is in dit tijdschrift de rol van de arts als deskundige besproken.6 Daaruit bleek dat als de deskundige bij aanvang van het onderzoek al kennis heeft van de afloop, deze hierdoor vooringenomen is.7 Momenteel verrichten wij onderzoek naar de inter-observervariabiliteit van getuige-deskundigen in gesloten letselschadezaken na een galwegletsel. Uit dit onderzoek zal blijken of het oordeel van een getuige-deskundige is gebaseerd op het (subjectieve) operatieverslag, de ernst van het letsel of bijvoorbeeld de tijdsduur tot het stellen van de diagnose.

Adequate beeldregistratie geeft een objectievere weergave van de operationele procedure dan een schriftelijk operatieverslag. Wellicht wordt het in de toekomst verplicht om cruciale stappen zoals de CVS-techniek en het clippen van de ductus choledochus vast te leggen. Hoewel het risico op een galwegletsel daarmee niet wordt verkleind, zal de betrokken chirurg naderhand zijn of haar overwegingen en verrichtingen gedurende de procedure beter kunnen beargumenteren.