Fundamentalisme

Het zijn woelige tijden waarin de hele wereldbevolking schijnbaar liever stellingen betrekt dan elkaar de hand reikt. Fundamentalisme is daar een uiting van. Of het nu moslimfundamentalisme is of het ego-fundamentalisme dat in de VS gepredikt wordt, het stemt allemaal niet vrolijk.

Ook de geneeskunde kampt met fundamentalisme. Een van de voorbeelden daarvan heeft betrekking op streefwaarden van cardiovasculaire risicofactoren. Voor Henk en Ingrid klinkt het vast heel logisch: als mensen met de laagste waarden het laagste risico hebben, dan moet iedereen naar die waarden toe worden gebracht, zelfs geramd als dat nodig is. Hoe? Met pillen en poeders natuurlijk, wat anders. Wie even doordenkt snapt makkelijk dat die 1:1-redenering zo lek als een mandje is, maar de praktijk blijkt weerbarstig. Neem het glucosefundamentalisme (‘iedereen een HbA_1c van 6%’) dat, links- of rechtsom, al veel meer levens moet hebben gekost dan het bespaard heeft. Of het bloeddrukfundamentalisme (‘iedereen naar de 120/80’) dat vele kwetsbare ouderen naar een voortijdig levenseinde heeft doen wankelen. Recent steekt het lipidefundamentalisme weer de kop op: het LDL-cholesterol kan niet laag genoeg zijn.

Niet toevallig hangt streefwaardefundamentalisme samen met welke pillen en poeders bij de farmaceut op de plank liggen. Nieuwe diabetesmiddelen leiden tot een revival van HbA_1c-fundamentalisme. Geen bloeddrukverlagers meer waar iets aan te verdienen valt? Vrijwel direct gaan de streefwaarden in richtlijnen omhoog. En nu komen de PCSK9-remmers eraan, middelen die hun gewicht in goud kosten en die de LDL-cholesterolwaarde in een duister dal storten waar zelfs een Eskimo de wenkbrauwen nog bij zou fronsen – traditioneel levende Eskimo’s hebben namelijk een extreem lage LDL-waarde. Dus wat gebeurt er? Nog voordat deze middelen hun klinisch nut bewezen hebben zie je een enorme toename van aandacht voor extreme cholesterolverlaging. Wie zijn patiënt geen LDL-waarde van 1,8 mmol/l gunt, moet zichzelf laten nakijken. Gelukkig zeggen sommige mensen daar ook verstandige dingen over, zoals Michiel Bots (D1325).

Ook richtlijnfundamentalisme is een probleem. Wie geen richtlijnen hanteert overleeft geen kwaliteitsvisitatie, ongeacht hoe goed patiënten behandeld worden. Maar wat als er meerdere richtlijnen zijn, waarvan de ene niet ‘officieel beter’ is dan de andere? In een ‘Klinische les’ wordt een casus beschreven waarin de eerste richtlijn meer is gevolgd dan de tweede (D734). De patiënt overlijdt en de auteurs stellen naar aanleiding daarvan een derde strategie voor. Je kunt best vraagtekens zetten bij het gevoerde beleid, maar ík ga met mijn ketoacidose mooi naar het Bronovo. Deze auteurs zullen er immers als geen ander van doordrongen zijn dat richtlijnen niet zaligmakend zijn en dat niet aanbevelingen maar overwegingen het fundament van de geneeskunde vormen. Zij zullen bij elke stap dus wel drie keer nadenken.

Mensen maken zich vaak zorgen over moslimfundamentalisme, maar geneeskundig fundamentalisme is veel gevaarlijker.