Fenylketonurie ondanks screening

Vleuten, september 1993,

Maaswinkel-Mooij et al. beschreven de 4e niet ontdekte patiënt bij de fenylketonurie (PKU)-screening in Nederland (1993;1727-9). De auteurs stellen helaas dat de belangrijkste oorzaak van een fout-negatieve uitslag een procedurefout in de laboratoria zou zijn. Als oud-medewerker van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne ben ik bij de invoering en de begeleiding van deze screening betrokken geweest. Daarom lijkt het mij goed bij deze bewering toch enige kanttekeningen te plaatsen.

Van 1 van de 4 patiënten was het reservebloedvlekje na 15 jaar nog positief, zodat een fout in de onderzoeksprocedure waarschijnlijk is. Van een ander patiëntje was de eerste uitslag negatief en die van het reservevlekje eveneens. Een verzoek om een 2e hielprik werd niet gehonoreerd, omdat inmiddels op de ge dag na de geboorte op een andere wijze de diagnose PKU al was gesteld.1 Van 2 patiënten onder wie de 4e was het reservebloedvlekje niet meer te achterhalen, zodat een te lage fenylalaninespiegel tijdens de hielprik niet kan worden uitgesloten.

Vermeldenswaard is dat tot de invoering van de screening op congenitale hypothyreoïdie (CHT) in 1981 geen gemiste PKU-patiënten bekend zijn en daarna wel. Saillant is dat vóór de invoering van de CHT-screening de hielprik veelal in de 2e helft van de 2e levensweek werd verricht en na de invoering daarvan op de 6e, 7e of 8e levensdag.

Bij de invoering van de PKU-screening zijn er uitvoerige discussies geweest over het tijdstip waarop de hielprik moest worden verricht. Enerzijds dient dit op grond van therapeutische overwegingen zo vroeg mogelijk na de geboorte te geschieden; anderzijds is een later tijdstip op grond van een zo juist mogelijke uitslag van de screening gewenst, omdat bij sommige patiëntjes de fenylalaninespiegel een aantal dagen na de geboorte pas duidelijk is verhoogd. Als compromis werd een tijdsduur van minimaal 5 dagen na de geboorte gekozen, waarbij op grond van de toen bekende gegevens de kans op een fout-negatieve uitslag op hoogstens 1% werd geschat. Op grond van deze premissen zijn voorstellen om de tijd tussen geboorte en hielprik nog verder te verkorten en om de afkapgrens van 0,24 tot 0,36 mmol fenylalanine te verhogen nooit geaccepteerd.

Het is overigens nog een open vraag of toenemende automatisering het risico van fout-negatieve uitslagen zal verminderen.

Ten slotte kan vermeld worden dat het fenylalaninegehalte in de bloedvlekjes langzaam terugloopt, zodat uitslagen van lang bewaarde bloedvlekjes niet meer representatief zijn.

Leiden, oktober 1993,

De stelling dat laboratoriumfouten de belangrijkste oorzaak zijn van een fout-positieve PKU-screening is gebaseerd op gegevens uit de literatuur. In Nederland was dit zeker één keer het geval. De door collega Voogd geconstateerde relatie tussen het vinden van fout-negatieve uitslagen en het vervroegen van de hielprikleeftijd is in overeenstemming met het gegeven dat bij sommige PKU-patiënten de fenylalaninespiegel pas na de 8e dag steeg. Dit mag echter geen reden zijn om de hielprik uit te stellen; zowel voor patiënten met PKU als voor patiënten met congenitale hypothyreoïdie is inmiddels gebleken dat de prognose beter is naarmate eerder met behandeling wordt begonnen. Daarom is onlangs zelfs besloten de aanbevolen hielprikleeftijd te vervroegen naar de 5e tot en met de 7e levensdag. Het risico van fout-negatieve uitslagen neemt hierdoor niet toe. Tevens is besloten de bepalingstechniek te wijzigen; geleidelijk wordt overgegaan op een geautomatiseerde kwantitatieve methode. Hierdoor wordt de bepaling nauwkeuriger, worden afleesfouten voorkomen en is de uitslag een dag eerder bekend. De Landelijke Begeleidingscommissie PKU streeft ernaar het risico van een fout-negatieve uitslag tot het uiterste te beperken.