Fecale incontinentie: prevalentie en de rol van ruptuur van de anale sfincter bij de partus; literatuurstudie

Rotterdam, juli 2000,

Wij willen onze waardering uitspreken voor het fraaie literatuuroverzicht van Teunissen en Lagro-Janssen waarin aandacht wordt gevraagd voor een vaak nog onderbelicht en miskend probleem (2000:1318-23). In 1997 publiceerden wij in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (niet geïndexeerd in Medline, echter wel gemakkelijk toegankelijk) de voorlopige resultaten van een retrospectief cohortonderzoek naar de rol die een totale ruptuur van het perineum tijdens vaginale baring speelt in het ontstaan van fecale incontinentie.1 Dit onderzoek, met een mediane follow-upduur van ruim 14 jaar, omvatte 145 vrouwen die in onze kliniek een hersteloperatie na een totale ruptuur ondergingen, en een vergelijkbare controlegroep. Het bleek dat 40% van de vrouwen met een totale ruptuur klachten van fecale incontinentie had, terwijl dit probleem bij 15% van de controlepatiënten voorkwam. De volledige gegevens van dit onderzoek zijn inmiddels aangeboden voor internationale publicatie.

De in het artikel van Teunissen en Lagro-Janssen getrokken conclusie dat 30 jaar post partum het verschil in prevalentie tussen vrouwen met en zonder totale ruptuur in de voorgeschiedenis niet meer significant is, lijkt ons voorbarig. Voorzover ons bekend is er slechts één onderzoek verricht met een follow-upduur van 30 jaar.2 Het is de vraag of de resultaten van dit Amerikaanse onderzoek geëxtrapoleerd kunnen worden naar de Nederlandse situatie. De prevalentie van fecale incontinentie in de beide controlegroepen van dit onderzoek is namelijk opvallend hoog; in ieder geval veel hoger dan in de controlegroepen van alle andere, Europese, onderzoeken. Mogelijk leidt het veelvuldig gebruik van de mediane episiotomie in de VS tot meer schade dan in eerste instantie werd aangenomen. Het is immers bekend dat lang niet alle beschadigingen van het analesfinctercomplex bij een vaginale baring herkend worden.3

De genoemde auteurs schenken veel aandacht aan resultaten van anale manometrie en aan onderzoeken van de anale sfincters met behulp van elektromyografie (EMG). Het is jammer dat er relatief weinig aandacht besteed is aan de waarde van beeldvormende technieken zoals endoanale echografie of endoanale MRI. Deze onderzoeken hebben in de afgelopen jaren EMG geheel verdrongen wat betreft het opsporen van sfincterdefecten.

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het ontstaan van fecale incontinentie, met of zonder voorafgaande totale ruptuur, sterk samenhangt met persisterende defecten in de anale sfincters.4 Innervatiestoornissen van deze sfincters, opgespoord door meting van de latentietijd van de N. pudendus en niet met behulp van EMG zoals in het artikel werd gesuggereerd, zijn van veel minder belang gebleken.5

Nijmegen, juli 2000,

Met hun ingezonden brief dragen de collegae De Leeuw en Vierhout bij aan de vermeerdering van kennis over fecale incontinentie. Bij een literatuurstudie kunnen belangrijke onderzoeken in niet geïndexeerde tijdschriften aan de aandacht ontsnappen. Helaas is dit ook met hun onderzoek gebeurd.

Zoals de auteurs aangeven, is er slechts één onderzoek voorhanden waarin het verschil is bestudeerd in prevalentie van fecale incontinentie 30 jaar post partum tussen vrouwen die wel en die geen anale ruptuur hadden opgelopen tijdens de partus.1 Het gaat hier echter om het verschil tussen vrouwen met of zonder totale of partiële sfincterruptuur - dus niet om het verschil tussen vrouwen met of zonder een totale ruptuur, zoals De Leeuw en Vierhout aannemen. De controlegroep wordt dus vergeleken met vrouwen die ook minder ernstige anale sfincterrupturen hadden. Het is juist dat in Amerika veel vaker een mediane episiotomie plaatsvindt in vergelijking met Nederland. Desondanks is er geen verschil in vóórkomen van fecale incontinentie tussen vrouwen die een sfincterruptuur hebben opgelopen en vrouwen die een sectio hebben ondergaan. Wij moeten hierbij aantekenen dat het aantal patiënten in dit onderzoek klein is. Dat de prevalentie van fecale incontinentie zo hoog is, komt waarschijnlijk doordat het niet kunnen ophouden van flatus ook onder fecale incontinentie wordt gerekend.

De anale echografie of MRI is de laatste jaren hét onderzoek om een analesfincterruptuur aan te tonen. Wij gaven in ons artikel al aan dat 95% van alle vrouwen na een post partum gehechte sfincterruptuur of episiotomie nog steeds een echografisch aantoonbaar sfincterdefect heeft.2 Sultan et al. concludeerden dat 35% van alle primiparae en 44% van alle multiparae echografisch een analesfincterdefect heeft, terwijl van hen slechts 3 à 4% klachten heeft van fecale incontinentie.3 Een echografisch aantoonbaar sfincterdefect alleen zegt dus niet zoveel. Mogelijk moet een persisterend defect gepaard gaan met een vermindering van anale drukken en/of anale innervatie voordat het tot incontinentie leidt.