Is het waarschijnlijk dat een zwakzinnige Turk in één van de academische medische centra van Europa in aanmerking komt voor een harttransplantatie? Als artsen moeten kiezen tussen patiënten, krijgen vrouwen met kinderen dan altijd voorrang boven vrijgezellen? Speelt de leeftijd een rol en in hoeverre zijn bejaarden dan altijd in het nadeel? Geeft bij weigering van een behandeling riskant gedrag ooit de doorslag? Telt de financiële situatie waarin een patiënt verkeert, al dan niet bewust, mee?
Intuïtief kent iedereen de antwoorden wel, maar deze expliciet noemen, en zo nodig verdedigen, is pijnlijk en wordt in de dagelijkse werkelijkheid het liefst vermeden. Selectie van patiënten betekent immers, ongeacht de gevolgde procedure, dat het ene mensenleven tegen het andere wordt afgewogen. Dat kan vooral in individuele gevallen treurige gevolgen hebben, waarover men zich publiekelijk zelden beklaagt. Anders is het wanneer, zoals onlangs het geval was, groepen patiënten de dupe blijken te zijn…
Artikelinformatie
Eurothema's. Luxe-problemen en de moed om prioriteiten te stellen
Amsterdam, december 1989,
In het artikel van Spanjer wordt gesteld dat het selectieprobleem bij de instelling van chronische dialysebehandeling verdoezeld wordt (1989;2404-6). Blijkbaar is Spanjer het eens met de door haar geciteerde uitspraak van dr.J.C.Loos, die enige jaren geleden gesteld heeft dat ‘de dialysemogelijkheden in Nederland enorm uitgebreid zijn om de moeilijke beslissingen maar te ontlopen’, waarbij ook patiënten boven 70 jaar ‘met allerhande ziekten’ worden behandeld, terwijl dat in de ons omringende landen niet het geval zou zijn.
In onderstaande tabel zijn vermeld de aantallen patiënten per miljoen inwoners in Nederland en de omringende landen per 31 december 1986. De getallen zijn ontleend aan de gegevens van de European Dialysis and Transplant Association Registry.1 Onder ‘high risk’ wordt verstaan de groep patiënten ouder dan 55 jaar alsook de patiënten met nierinsufficiëntie door diabetes mellitus. De veronderstelling dat in Nederland sprake zou zijn van overbehandeling met name in de ‘high risk’-groep wordt door deze getallen voldoende weersproken. Overigens is het de vraag of selectie op niet-medische gronden bij chronische dialysebehandeling wel aan de orde is. Zoals bij elke medische behandeling dienen indicaties en contra-indicaties afgewogen te worden. Als contra-indicaties kunnen genoemd worden: ernstige chronische psychose; hoogbejaarden voor wie ondanks de moderne technologische mogelijkheden de dialyse toch een te zware belasting is; en een gevorderde fase van een maligne proces, waarbij alleen sprake is van verlenging van het lijden. Over het instellen van chronische behandeling zal uiteraard overlegd worden met de patiënt zelf, tenzij de psychische toestand van de patiënt dat onmogelijk maakt. Zoals ook bijvoorbeeld bij chemotherapie van maligne processen zal de behandelingswens van de patiënt een essentieel element in de discussie zijn. Daarbij is dan ook de overweging van belang dat de patiënt altijd de mogelijkheid heeft met de dialysebehandeling op te houden. Selectie door artsen op niet medische gronden is bij de dialysebehandeling niet aan de orde, en hoewel Spanjer het tegendeel bepleit, is dat maar goed ook. Na 25 jaar chronische dialysebehandeling zijn indicaties en contra-indicaties voldoende uitgekristalliseerd en zijn ook behoefte en capaciteit redelijk op elkaar afgestemd.
Wing AJ, Broyer M, Brunner FP, et al. Demography of dialysis and transplantation in Europe in 1985 and 1986: trends over the previous decade. Nephrol Dial Transplant 1988; 3: 714-28.