Etniciteit in standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Rotterdam, augustus 2003,

Collega Assendelft zet methodologische kanttekeningen bij ons onderzoek (2003:1668-71). De belangrijkste betreffen de gehanteerde methodiek en de getrokken conclusies, waarbij vanuit het perspectief van het systematische literatuuronderzoek volgens hem veel vraagtekens zijn te zetten. Het is echter niet onze intentie geweest een systematisch literatuuronderzoek uit te voeren. Het doel was beperkt tot het inventariseren van wat er reeds in de wetenschappelijke onderbouwing van de verschillende standaarden staat over etnische verschillen. Dat dit consequenties heeft voor de conclusies die hieruit getrokken kunnen worden, zijn wij ons terdege bewust. Hetgeen gevonden is in de wetenschappelijke verantwoording staat niet gelijk aan een aanbeveling die in de standaard thuishoort en hoeft dus niet te wijzen op een leemte in de standaard. Wij hebben dan ook nergens uit ons materiaal de conclusie getrokken dat de NHG-standaarden te weinig aandacht besteden aan etnische verschillen. Wij hebben aangegeven dat NHG-standaarden goed gefundeerde oordelen dienen te zijn die zijn gebaseerd op uitgekristalliseerd wetenschappelijk bewijs. En in het geval van etnische gezondheidsverschillen in Nederland is veel nog niet helemaal uitgekristalliseerd. Maar vanwege de omvang van de huidige problematiek van etnische gezondheidsverschillen zijn wij wel van mening dat een houding waarbij dat uitgekristalliseerde bewijs wordt afgewacht niet gerechtvaardigd is. Zolang niet alles bekend is over de oorzaken van de etnische gezondheidsverschillen, bevinden wij ons in een fase waarin de schade beperkt moet worden. Daarom pleiten wij om, zolang etnische verschillen geen rol van betekenis kunnen krijgen in het ‘evidence-based’ deel van de standaard, deze aandacht in het ‘normative-based’ deel van de standaard te waarborgen. Want zoals Assendelft in zijn betoog zelf al aangeeft, moeten naast het (niveau van) bewijs ook de klinische relevantie en de context kritisch meegewogen worden. En beide, en daarmee dus ook de NHG-standaarden, worden voor een groot deel bepaald door de normatieve meningen en standpunten van de deskundige huisartsen. De gevonden (buitenlandse) teksten over etnische verschillen in de wetenschappelijke verantwoording dragen bij aan de kennis en dus aan deze normatieve standpunten van de deskundigen. Want ook al zitten wij hier in Nederland in een andere politieke en sociaal-economische situatie, met een ander gezondheidszorgsysteem dan bijvoorbeeld in de VS of Groot-Brittannië, veel gezondheidsverschillen komen overeen met de verschillen daar, bij mensen met een overeenkomstige etnische achtergrond. En ondanks de contextuele verschillen kan van het bewijs uit die landen veel geleerd worden, zowel ten behoeve van hypothesen die hier getoetst kunnen worden in wetenschappelijk onderzoek als van behandelingsstrategieën die hier toegepast kunnen worden.

Assendelft legt uit waarom bepaalde etnische verschillen niet opgenomen zijn in de hypertensiestandaard. Hij geeft aan dat veel huisartsen die negroïde patiënten behandelen bekend zijn met de moeilijke instelling van deze patiënten. Maar ons inziens is dat geen reden om er niets over op te nemen in de standaard, aangezien de meeste informatie in de standaard wel bekend is bij de huisarts. Hij legt verder uit hoe het medicamenteuze stappenplan werkt, waarbij in vervolgconsulten van 2 weken de dosering en de medicatie aangepast kunnen worden totdat een goede instelling wordt bereikt. Maar dit verklaart wederom niet waarom het onmogelijk is de onderzoeksresultaten, gepubliceerd in tijdschriften met ‘peer review’, dat hypertensie vaker voorkomt bij negroïde personen en bepaalde medicatie minder effectief is, te melden, zoals wel gedaan wordt in de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

De NHG-standaarden zijn een waardevol instrument voor huisartsen om de kwaliteit van zorg te waarborgen en te verbeteren en de ontwikkelingsprocedure is goed doordacht. Echter, in tijden waarin schadebeperking (‘damage control’) de nadruk krijgt, moet ons inziens flexibeler omgegaan worden met de procedure, zonder in te boeten aan de kwaliteit van de inhoud. Gelukkig is het NHG (in samenwerking met verschillende etniciteitsonderzoekers) bereid om de aandacht voor etnische verschillen een prominentere rol te laten spelen in de ontwikkelingsprocedure. Zo is het inmiddels bezig een zoekstrategie te ontwikkelen om onderzoeken over etnische verschillen uit de verschillende internationale databases te ontdekken, een karwei met veel haken en ogen. Verder zijn de eerste stappen gezet naar een actief systeem van communicatie tussen onderzoekers en richtlijnenmakers. Misschien is hier een belangrijke rol weggelegd voor het Kennisnetwerk Cultuur en Gezondheid, een door ZorgOnderzoek Nederland gesubsidieerd virtueel netwerk waarin onderzoekers op het gebied van cultuur, etniciteit en gezondheid(szorg) gegroepeerd zijn. Dit Kennisnetwerk organiseert al jaren zeer succesvolle workshops en afgelopen juni het eveneens uiterst succesvolle eerste nationale congres over etnische gezondheidsverschillen. Binnenkort wordt er een website gelanceerd met als doel bestaande kennis en informatie over onder meer etnische gezondheidsverschillen te verzamelen, te structureren en toegankelijk te krijgen voor eenieder die geïnteresseerd is. Als deze informatie toegankelijker wordt, wordt het het NHG ook makkelijker gemaakt om iets met deze informatie te doen en op die manier komen onderzoekers en richtlijnenmakers weer dichter bij hun gemeenschappelijke doel: de kwaliteit van zorg voor de patiënt verbeteren.

Utrecht, september 2003,

De repliek van collega's Manna en Bruijnzeels gaat helaas niet in op mijn belangrijkste bezwaar bij hun onderzoek en conclusies. De vraag blijft namelijk of de door hen genoemde etniciteitsspecifieke aspecten daadwerkelijk tot specifieke, andere aanbevelingen (richtlijnen) hadden moeten leiden. Bij een vermoeden dat mogelijk schade kan optreden door het volgen van de algemene richtlijn (in plaats van een op een bepaalde groep toegespitste) zal een werkgroep waarschijnlijk eerder onderzoek van een lager wetenschappelijk bewijsniveau in haar overwegingen meenemen. Daarnaast gaan de onderzoekers nergens in op mijn vraag welke aanbevelingen in de betreffende richtlijnen dan aangepast hadden moeten worden.

Het is opvallend dat deze discussie zich recent herhaalde in een ingezonden brief bij de Amerikaanse richtlijn ‘Management of high blood pressure in African Americans’, waarin wordt geconstateerd dat de aanbevelingen voor negroïde patiënten eigenlijk niet van de algemene richtlijnen verschillen. Dat gold voor het eerstekeuzegeneesmiddel, de indicatie voor combinatietherapie, lichaamsbeweging en dieetadviezen (alcoholconsumptie en zoutgebruik), alsmede voor de behandeling van comorbiditeit als diabetes of hart- en vaatziekten.1 2 Deze Amerikaanse richtlijn weerlegt overigens ook de kritiek van Manna en Bruijnzeels dat de NHG-standaard bepaald bewijs over mindere effectiviteit van bepaalde medicatie mee had moeten nemen. Citaat uit de Amerikaanse richtlijn: ‘Alle klassen van antihypertensiva gaan samen met doeltreffende bloeddrukverlaging bij Afro-Amerikanen. Derhalve is er uit oogpunt van doeltreffendheid geen zinnige redenering om ras te hanteren als reden om bepaalde klassen van middelen te vermijden bij Afro-Amerikaanse patiënten met hoge bloeddruk’. Ook is er in deze richtlijn wel degelijk plaats voor een eerste stap met monotherapie. Deze volgens de richtlijnauteurs eerste echte ‘evidence-based’ richtlijn over dit onderwerp3 is daarmee dus (terecht) terughoudender dan de door de onderzoekers aangehaalde referentie. Een mogelijke verklaring hiervoor is de recente bevinding uit een systematische review dat richtlijnen waarbij de procedures minder grondig zijn agressievere aanbevelingen over screening en behandeling geven.4 Er is overigens veel overeenkomst tussen deze richtlijn en de recent gepubliceerde revisie van de NHG-standaard ‘Hypertensie’.2 5 Vanuit methodologisch en medisch inhoudelijk oogpunt blijf ik van mening dat er op het onderzoeksartikel van Manna en Bruijnzeels veel is aan te merken.

Ik sloot mijn commentaar af met de opmerking dat ik de bezorgdheid over de achterstandsituatie in de zorg voor allochtone patiënten deel. Mijns inziens wordt de mindere kwaliteit van die zorg echter met name bepaald door de randvoorwaarden, zoals geringe beschikbaarheid en overbelasting van huisartsen in grote steden, taalproblemen, en sociale en economische omstandigheden. Ik denk dan ook dat de urgentie die de onderzoekers de discussie lijken mee te geven zich met name ook op deze aspecten zal moeten richten.