Erectie bij een kleuter door 'high flow'-priapisme: spoedgeval

Utrecht, april 2005,

Ik dank collega Munting voor de reactie. Het is juist dat sikkelcelanemie in de differentiaaldiagnose hoort. Omdat die diagnose bij dit kind van Nederlandse ouders geen rol speelde, werd daar in het artikel niet de nadruk op gelegd. In PubMed gaan veel artikelen betreffende priapisme bij kinderen over sikkelcelanemie en maligne aandoeningen. Er zijn nauwelijks artikelen over de mogelijkheid dat ook bij een kind priapisme door een trauma veroorzaakt kan worden. Daarom is mijn artikel een aanvulling op de internationale literatuur en PubMed, zeker daar de prognose goed is indien de aandoening met spoed behandeld wordt.

Utrecht, april 2005,

Met belangstelling en enige verbazing lazen wij het artikel van Donker over priapisme bij een kleuter (2005:538-41). In deze casus was er een vertraging bij de arts van ruim een week, ondanks de kennelijke consultatie van ‘de uroloog’, wiens naam niet bij het artikel genoemd wordt.

Wij legden deze casus voor aan alle kinderurologische centra en een dertigtal urologen verspreid over Nederland. Alle respondenten gaven aan dat dit een spoedgeval betreft en dat nadere analyse en directe behandeling aangewezen zijn.

De auteur concludeert dat huisartsen, urologen en kinderartsen slechts sporadisch ervaring met dit ziektebeeld opdoen. Het is juist dat priapisme een relatief zeldzame aandoening betreft, waarbij een piekincidentie bestaat in de leeftijdscategorie 5-10 en 20-50 jaar.1 Het is dus denkbaar dat de desbetreffende huisarts onvoldoende kennis over diagnostiek en therapie bij priapisme bezat. Echter, dat vervolgens boeken geraadpleegd worden die ruim 30 jaar oud zijn, komt op mij enigszins vreemd over. En als de zoektocht hierna op het internet wordt voortgezet, lijkt mij het meer voor de hand liggen te beginnen bij PubMed, Medline of Uptodate. Wanneer de auteur het heeft over het uitbouwen van internet tot een ‘voor clinici relevante en valide informatiebron’, vragen wij ons af of zij bekend is met bovengenoemde online medische zoekmachines. Ook is onduidelijk waarom de huisarts, wanneer zij kennis heeft genomen van de meest voorkomende oorzaken bij kinderen, te weten trauma, sikkelcelanemie en maligniteiten, zonder aanvullend onderzoek concludeert dat dit ‘niet direct van toepassing lijkt op dit kind’.

Het moet onder alle artsen bekend zijn dat patiënten met priapisme, een erectie die langer dan 4 uur aanhoudt, met spoed verwezen moeten worden. Na anamnese en lichamelijk onderzoek is, zeker bij kinderen, aanvullend onderzoek geïndiceerd: laboratoriumonderzoek (bloedbeeld, hemoglobine S) is op zijn plaats, alsmede doppler-echografie of caverneuze bloedgasbepaling om onderscheid te maken tussen ‘high flow’ (non-ischemisch) en ‘low flow’ (ischemisch) priapisme. De ischemische vorm moet direct behandeld worden, want indien de erectie langer dan 24 h aanhoudt, kunnen intracaverneuze trombusvorming en verbindweefseling van glad spierweefsel optreden, met erectiele disfunctie tot gevolg. Overigens is er bij priapisme na stomp perineaal trauma, zoals in deze casus, vaak een vertraagde manifestatie van de aandoening. De gelacereerde vaten ruptureren namelijk pas tijdens nachtelijke erecties met ongereguleerde instroom van arterieel bloed in het corpus cavernosum tot gevolg. Dankzij veneuze compensatie leidt dit meestal tot een non-ischemische situatie.

Wij concluderen dat de gemiddelde uroloog goed op de hoogte is van de problematiek rond priapisme en dat het voorliggende artikel vooral vragen oproept over de efficiëntie van het zoekgedrag van de betrokken huisarts.

Utrecht, april 2005,

Ik dank de collega’s Van Leeuwen et al. voor hun reactie. Is het niet mooi dat na het verschijnen van dit artikel alle door deze artsen geïnterviewde urologen priapisme als spoedgeval beschouwen?

Natuurlijk roept dit artikel vragen op over de efficiëntie van het zoekgedrag van de betrokken huisarts (ondergetekende). Daarbij is tot nu toe onvermeld gebleven dat de casus reeds 4 jaar geleden plaatsvond en dat dit artikel bedoeld was om de hand in eigen boezem te steken en het opzoeken in PubMed, ook ten bate van de behandeling van patiënten, te bevorderen. In de jaren die verstreken sinds deze casus heeft het gebruik van PubMed een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Echter, wij als huisartsen neigen tijdens onze 10 min durende consulten nog immer eerder ertoe onze kennis te verifiëren aan een telefonisch geconsulteerde specialist dan aan een eigen zoekactie middels PubMed. Zoals in het artikel beschreven, leidt dat niet altijd tot een optimaal resultaat. Als huisarts en epidemioloog viel het mij op dat ik PubMed als onderzoeker veel eerder en effectiever gebruikte dan als huisarts. In die zin heeft het artikel in de 4 verstreken jaren sinds het plaatsvinden van de casus mijns inziens nog niet veel aan actualiteit ingeboet en blijf ik bij mijn pleidooi dit medium meer voor klinisch handelen te benutten.

Het feit dat ik niet bang ben geweest mijn falen aan de orde te stellen, heeft mede tot publicatie geleid. Dit roept meer reacties op dan bij enige voorgaande publicatie van mijn hand en dat doet mij in die zin goed. Misschien zou het voor ons allen leerzaam zijn als wij vaker over ons falen publiceerden. Gelukkig bleef de vertraging bij de arts in deze casus beperkt door een kinderarts die een effectievere zoekstrategie had, zoals in het artikel beschreven.