Epileptische insulten, herseninfarct en rhabdomyolysis als complicaties van amfetaminegebruik

Sittard, juni 1996,

Onlangs werd de in onze casuïstische mededeling beschreven patiënt opnieuw opgenomen met een soortgelijk klinisch beeld (1996;205-7). Tijdens deze opname nam zijn vader contact met ons op en toonde een lijst met geneesmiddelen die hij niet mocht innemen vanwege een bepaalde aandoening. Een broer van hem (van de vader dus) zou dezelfde aandoening hebben. Navraag bij de huisarts bevestigde ons vermoeden: (acute intermitterende) porfyrie. Analyse van de urine van onze patiënt toonde een verlaagde porfobilinogeen (PBG)-deaminaseactiviteit (45 pmol/mg, referentiewaarde ≥ 65 pmol/mg) en normale waarden voor de diverse porfyrinen.

Acute intermitterende porfyrie (AIP) is een autosomaal dominant erfelijke aandoening met lage penetrantie, die ontstaat als gevolg van een deficiëntie van het enzym PBG-deaminase. De activiteit van dit deficiënte enzym is meestal 50% van normaal, consistent met de heterozygote status van de getroffen individuen. Ongeveer 90% van de personen met deze enzymdeficiëntie krijgt geen klinische of biochemische afwijkingen. De frequentie wordt geschat op circa 1,5 per 100.000. Klinische expressie wordt meestal uitgelokt door omgevingsfactoren zoals gebruik van medicijnen of drugs. Het klinische beeld omvat behalve viscerale symptomen (buikpijn, misselijkheid, braken. obstipatie of diarree) vooral neurologische (epileptische insulten, spierzwakte, sensibiliteitsstoornissen) en psychiatrische symptomen (angst, rusteloosheid, depressie, hallucinaties, paranoia) als uitingen van een (autonome en perifere) neuropathie of encefalopathie. Het pathogenetisch mechanisme is nog niet volledig opgehelderd. Een metabole stoornis door overproductie (PBG, β-aminolevulinezuur (ALA), tryptofaan) en (of) deficiëntie (haem, haem-intermediaren) is waarschijnlijk.1

Amfetaminen behoren tot de groep geneesmiddelen die een acute aanval van porfyrie kunnen uitlokken, volgens gegevens verkregen bij raadpleging van een online-database (Micromedex, Denver, USA) op het onderwerp ‘drug induced porphyrias’. De epileptische insulten bij onze patiënt kunnen hiervan een uiting zijn. Dit werpt een nieuw licht op de hypodensiteit op de CT-scan van het cerebrum. Cerebrale afwijkingen tijdens een aanval van AIP zijn eerder beschreven.2 Cerebrale vasospasmen worden als oorzaak hiervan beschouwd.23

Het lacunaire infarct kan dus zowel door de aanval van AIP als door het amfetaminederivaat veroorzaakt zijn. Rabdomyolyse kan niet in verband worden gebracht met AIP,1 zoals bleek bij een zoekactie in Medline (1991-1996) op deze combinatie.

Hoogeveen, februari 1996,

Gaarne willen wij enkele aanvullende opmerkingen plaatsen met betrekking tot de boeiende casuïstische mededeling van Roebroek en Korten (1996;205-7). Aan de hand van een neurologische casus stellen de auteurs dat bij jonge mensen met ongewone ziektebeelden naar een amfetamine-intoxicatie gezocht dient te worden, een stelling die wij gaarne verder inkleuren.

Een potentieel fatale complicatie van amfetaminegebruik is het acute myocardinfarct. Hierover zijn enkele Engelstalige publicaties verschenen.1-5 In één hiervan wordt een patiënt beschreven, die in het acute stadium coronairangiografie onderging.2 Hierbij werd een trombus in een coronairarterie geconstateerd, op grond waarvan de auteurs speculeren over een interactie tussen spasme en trombus als pathogenetisch mechanisme. In de andere publicaties ondergingen de patiënten in een later stadium coronairangiografie, die bij allen normale coronairarteriën liet zien.

Verklaringen voor myocardinfarcering bij amfetaminegebruik omvatten vasospasme, excessieve catecholamine-uitstorting resulterend in myocardnecrose en door catecholaminen geïnduceerde plaatjesaggregatie met trombusvorming.1-5

Indien een jonge patiënt met een laag risico voor vasculaire aandoeningen gezien wordt wegens een cerebrovasculair of een coronair accident, moet de arts onzes inziens altijd denken aan amfetaminegebruik. Tevens dient hij te beseffen dat na amfetaminegebruik een verhoogde serumactiviteit van creatinekinase (CK) niet alleen verklaard hoeft te worden door de bijdrage vanuit de skeletspier, zoals bij rhabdomyolysis: behalve versterf van hersenweefsel kan ook myocardnecrose aan de verhoging van de CK-activiteit in het serum bijdragen. Gericht onderzoek hiernaar (zoals ECG, bepaling van iso-enzymen, eventueel echocardiografie) is dan ook op zijn plaats.