Samenvatting
Bij een patiënte van 33 jaar ontstond een vroege bloeding post partum (15 uur na de bevalling) en bij een patiënte van 29 jaar een late (9 dagen post partum). Bij beide vrouwen werd geprobeerd de bloeding te stoppen met conservatieve methoden: curetteren of chirurgisch ontlasten van het hematoom. Het bloedverlies bleef echter aanhouden. In plaats van hysterectomie te verrichten bij deze relatief jonge vrouwen werd besloten tot selectieve embolisatie van de betreffende cervico-uteriene tak van de A. uterina, wat het gewenste effect opleverde. Het uitblijven van hemostasis bij bloedingen post partum en het vergeefs toepassen van verschillende andere behandelingsmethoden, hoeft niet te leiden tot een hysterectomie. Gynaecologen en radiologen kunnen in gezamenlijk overleg besluiten tot embolisatie als alternatief. Dit is een weinig belastende en succesvolle behandeling bij bloedingen post partum. In tegenstelling tot behandeling door hysterectomie wordt de uterus niet verwijderd en blijft een volgende zwangerschap mogelijk.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Veldhoven, december 2000,
Met Lampmann et al. (2000:2360-3) menen wij dat bij ernstig bloedverlies post partum de angiografische embolisatietechniek nog te weinig wordt toegepast, ondanks de in overzichtsartikelen beschreven effectiviteit.1 Een oorzaak hiervoor zou kunnen zijn dat in de kleinere en middelgrote ziekenhuizen de (dienstdoende) radioloog onvoldoende ervaring heeft met interventieradiologie, waardoor de vaardigheid ontbreekt om selectieve embolisatie toe te passen. Ook radiologen die wel ervaring hebben, lukt het echter niet altijd om onder moeilijke omstandigheden selectief te emboliseren.
Wij hebben in ons perinatale derdelijnsverwijscentrum met succes arteriële ballonocclusie van beide Aa. iliacae internae toegepast bij twee patiënten die ondanks massale transfusie (in één geval zelfs met 69 ‘packed cells’, 34 eenheden versbevroren plasma en 8 eenheden trombocytenconcentraat) in ernstige shock verkeerden na een traumatische partus en ernstige stollingsstoornissen.2 Voor een chirurgische (re)interventie werd de hemodynamische toestand te instabiel geacht en selectieve embolisatie lukte niet, waarna besloten werd tot het inbrengen van ballonkatheters (Opta; Cordis, Roden; doorsnede 6 mm, lengte 2 cm) in beide Aa. iliacae internae. Na insufflatie van de ballonnen verminderde het bloedverlies en stabiliseerde de toestand van de patiënten, waarna het met aanvullende maatregelen uiteindelijk lukte om de situatie onder controle te krijgen. Na 48 uur werden de ballonnen gedesuffleerd en de katheters verwijderd.
Wholey et al. hebben in 1970 voor het eerst melding gemaakt van percutane ballonkatheters om bloedingen van nier, lever of milt onder controle te brengen.3 Een nadeel van de selectieve embolisatietechniek is dat bij een bloedingssnelheid van minder dan 2 ml/min, zoals bij patiënten in shock het geval kan zijn, het bloedende vat door middel van angiografie niet altijd gevisualiseerd kan worden.4 Bij de percutane ballonocclusie is visualisatie van het bloedende vat niet nodig. Ballonocclusie van de Aa. iliacae internae is derhalve een techniek die ook onder moeilijke omstandigheden toepasbaar is bij patiënten die reeds in shock verkeren en niet meer vervoerd kunnen worden naar de angiokamer. Tijdelijke arteriële ballonocclusie van de beide Aa. iliacae internae kan levensreddend zijn bij overvloedig bloedverlies post partum. De methode heeft de voordelen van angiografische embolisatie, doch is gemakkelijker te leren en uit te voeren, zodat de techniek ook toepasbaar is onder moeilijke omstandigheden en toegankelijker is voor gebruik in algemene ziekenhuizen.
Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997;176:938-48.
Oei SG, Kho SN, Broeke EDM ten, Brölmann HAM. Arterial balloon occlusion of the hypogastric arteries: a life saving procedure for severe obstetric hemorrhage. Am J Obstet Gynecol [ter perse].
Wholey MH, Stockdale R, Hung TK. A percutaneous balloon catheter for the immediate control of hemorrhage. Radiology 1970; 95:65-71.
AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:694-700.
(Geen onderwerp)
Hoorn, december 2000,
Naast rupturen, endometritis en placentaresten noemen Lampmann et al. (2000:2360-3) als zeldzame oorzaken van secundaire bloedingen post partum ook hypofibrinogenemie en endometriumcarcinoom. Ter completering van die lijst willen wij wijzen op nog een andere zeldzame oorzaak.
Twee jaar geleden zagen wij in onze kliniek een vrouw, die vijf dagen tevoren thuis was bevallen van een gezond kind en die nooit ernstig ziek was geweest. De vrouw werd opgenomen met een heftige fluxus per vaginam en onderging in tien dagen vier interventies (overhechten van bloedende rupturen, natasten van cavum uteri en nacuretteren van uterus) en transfusie van 17 eenheden packed cells alvorens in een academisch centrum de diagnose ‘verworven hemofilie A’ werd gesteld. Dit extreem zeldzame ziektebeeld is levensbedreigend en heeft een onbegrepen voorkeur voor het puerperium.1 2 Het is gevolg van de ontwikkeling van antistoffen tegen factor VIII. Met toediening van immunosuppressiva en factor VIII en/of recombinantfactor VIIa kunnen de problemen worden overwonnen en verdwijnen de antistoffen niet zelden permanent. Dat was ook het geval bij onze patiënte en de hemofilie recidiveerde niet in de volgende zwangerschap die patiënte inmiddels doormaakte.
Bij ernstige, moeilijk verklaarbare bloedingen in het kraambed moet dus ook aan deze diagnose, die niet vermeld wordt in het Nederlands Leerboek Verloskunde en Gynaecologie, maar wel in Williams Obstetrics, worden gedacht.3 4 Adequaat stollingsonderzoek is dan, ook als een verbruikscoagulopathie of een preëxistente stollingsstoornis uitgesloten lijkt, van essentieel belang.
Kadir RA, Koh MB, Lee CA, Pasi KJ. Acquired haemophilia, an unusual cause of severe postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:854-6.
Brouwer RE, Huisman MV, Feuth JDM, Meer FJM van der. Verworven hemofilie A. [LITREF JAARGANG="1997" PAGINA="1342-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1342-4.[/LITREF]
Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM, editors. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier; 1999.
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV et al.: editors. Williams Obstetrics. 20th ed. Londen: Prentice-Hall; 1997. p. 1195.
(Geen onderwerp)
Heerlen, februari 2001,
Lampmann et al. wijzen in hun casuïstische mededeling terecht op de mogelijkheid om bij niet te controleren bloedingen post partum gebruik te maken van selectieve embolisatie alvorens een vasculaire ligering of zelfs een hysterectomie te verrichten (2000:2360-3). Zij pleiten voor een intensievere samenwerking tussen interventieradioloog en obstetricus. De beschreven casuïstiek heeft betrekking op een late bloeding post partum (15 uur respectievelijk 9 dagen post partum).
Wij werden onlangs met een acute bloeding post partum geconfronteerd, die niet reageerde op conservatieve maatregelen (uterotonica). Bij natasten onder narcose werd geen placentarest verkregen en werd besloten de uterus te tamponneren. Dit had geen effect, waarschijnlijk ten gevolge van een myoom op de achterwand van de uterus en in de cervix. Na 4 l bloedverlies werd een embolisatie van de A. uterina naar links en rechts verricht met een goed resultaat. Patiënte werd 1 dag nabeademd op de intensive care en kreeg in het totaal 10 eenheden ‘packed cells’ met versbevroren plasma. Postoperatief was de hemoglobineconcentratie 2 mmol/l. Zij herstelde voorspoedig.
Ook bij een acute post-partumbloeding kan selectieve embolisatie succesvol zijn, indien er een goede logistieke samenwerking is.