Eerder belast mobiliseren na fractuurfixatie

Dames en Heren,

Na operatieve behandeling van een fractuur van het bekken of de onderste extremiteiten mogen patiënten de fractuur

minstens enkele weken niet belasten. Dit is de algemene consensus, maar is dit strikte beleid wel gerechtvaardigd? In dit artikel beschrijven we drie casussen waarbij we bewust afweken van de vigerende protocollen en laten zien wat de gevolgen zijn van deze alternatieve benaderingswijze.

In 1770 kreeg de eerste patiënt een interne fixatie voor een niet-genezende fractuur.1 De chirurgen Lapujode en Sicre openden de huid en onderliggende weefsels van de bovenarm en fixeerden de humerusfractuur met een koperdraad. Na 2 maanden bedrust overleed de patiënt echter. Of dit het gevolg was van kopervergiftiging, een longembolie of een infectie is nooit achterhaald, maar de medische stand was onthutst.

Pas aan het einde van de 19e eeuw durfde men het opnieuw aan om gesloten fracturen inwendig te stabiliseren. De

internationale doorbraak ontstond in de jaren 40 en 50 van de vorige eeuw met de ontwikkeling van intramedullaire fixatie en later de methode van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO).1 Vrijwel alle fracturen konden uiteindelijk intern gefixeerd worden en de technieken, inclusief de nabehandelingen, werden nauwkeurig omschreven in handboeken en onderwezen op cursussen. De nabehandeling was uiterst behoudend – wachten met belasten totdat botgenezing radiologisch zichtbaar is – en werd dogmatisch ingedeeld in een periode van 6 weken of 3 maanden. Met name intra-articulaire fracturen moesten ten minste 3 maanden onbelast of hooguit partieel belast worden nabehandeld.

Het is opmerkelijk hoe weinig er is veranderd. In de recentste versies van de AO-leerboeken worden patiënten met een fractuur die intern gefixeerd is met platen en schroeven, nog steeds zo voorzichtig nabehandeld.2 Maar tegelijkertijd biedt de literatuur geen onderbouwing voor een periode van ‘niet belasten’.3

Patiënt A, een 35-jarige vrouw, had na een val van haar steigerende paard fracturen in de rechter voet en een verplaatste fractuur van de bekkenring, die doorliep tot in het rechter acetabulum (figuur 1a). Voor de bekkenringfractuur en het acetabulum vond open repositie en plaatfixatie plaats (figuur 1b).

Na 2 weken begon patiënte met mobilisatie op geleide van de pijn. Nadat de voetfracturen waren geconsolideerd werd de belasting opgebouwd onder begeleiding van een ervaren fysiotherapeut en na 6 weken liep zij volledig belast. 3 maanden na het ongeval kon zij alweer hardlopen zonder klachten (video 1). De bekkenringfractuur genas in goede stand.

Patiënt B, een 31-jarige man, kreeg een ongeluk met zijn jetski tijdens een vakantie in Finland. Na stabilisatie van zijn thorax en armletsels werd hij na 3 weken overgeplaatst naar ons ziekenhuis met een tibiaplateau- en pilonfractuur van zijn linker tibia, die tijdelijk waren gefixeerd met een externe fixateur (figuur 2). We voerden open repositie en fixatie van de fracturen uit (figuur 3a).

De wonden genazen goed, waarna patiënt voorzichtig begon met lopen. Aanvankelijk belastte hij zijn linker been slechts gedeeltelijk (video 2), maar hij kon dit al snel opbouwen.

Na 9 weken liep hij al volledig belast. Na 1 jaar was er volledige doorbouw van beide fracturen, zonder tekenen van artrose (figuur 3b en 3c). Ook was patiënt geheel klachtenvrij (video 3).

Patiënt C is een actieve, 70-jarige man. Bij een val van een ladder had hij een intra-articulaire, verplaatste calcaneusfractuur rechts (figuur 4a en 4b). Patiënt was bekend met osteoporose, waarvoor hij geen medicatie gebruikte. We besloten tot open repositie en interne fixatie met een plaat aan de laterale zijde van de calcaneus (figuur 4c).

Na wondgenezing begon patiënt met lopen in een loopbad (video 4). Uiteindelijk kon hij na 6 weken volledig belast lopen. Na 5 maanden was de fractuur in dezelfde stand geconsolideerd als direct postoperatief (figuur 4d en 4e), en kon patiënt volledig pijnvrij zijn activiteiten hervatten.

Beschouwing

Als we deze drie patiënten hadden nabehandeld volgens de huidige adviezen in de literatuur, zouden patiënt A en B 3 maanden onbelast hebben gemobiliseerd, met hooguit aantippen (15 kg); dit betekent dat de patiënt met de voorvoet een beetje de grond mag aanraken voor het evenwicht en het oefenen van de enkel. Patiënt C zou na 8 weken een begin mogen maken met belasten en ook pas na 3 maanden de voet volledig mogen belasten.

Onze patiënten zijn geen geluksvogels, maar behoren tot een grote groep patiënten die volgens een vast protocol zijn nabehandeld. Inmiddels hebben we ervaring opgedaan met dit protocol bij meer dan 200 patiënten. Het principe van belasten op geleide van de klachten (‘permissive weight-bearing’) laat patiënten niet direct volledig belasten, maar geeft ze de mogelijkheid om dat te doen zodra het kan. Hierdoor wordt de belasting vaak sneller opgebouwd. Dit protocol vergt meer inspanning van de patiënt en zijn of haar begeleider – arts of fysiotherapeut – om binnen een veilige marge de krachten op te bouwen. De video van patiënt C laat de volgorde van stappen zien die gebruikt worden bij belasten op geleide van klachten.

Dogmatische periodes afschaffen

Er zijn diverse argumenten om de dogmatische periodes van onbelast mobiliseren gedurende 6 weken of 3 maanden af te schaffen.

De ervaring leert ook dat dit zelden of nooit leidt tot het uitbreken van de platen en schroeven of verplaatsen van de fractuur. De

Ten eerste is bijna 30% van de patiënten niet therapietrouw en beginnen ze buiten ons gezichtsveld toch met belasting.4adviezen die momenteel worden gehanteerd, zijn dus mogelijk te voorzichtig.

Ten tweede is onbelast lopen arbeidsintensief: het lopen met 2 elleboogkrukken en slechts 1 been op de grond kost 4 maal zo veel energie als lopen met 2 benen op de grond en 2 krukken voor ondersteuning of stabilisatie.5 Juist het wegschuiven van een kruk leidt bij een patiënt die bang gemaakt is om op het aangedane been te steunen tot een extreem grote kracht – tot 9 keer het lichaamsgewicht – op het aangedane been, waardoor juist complicaties kunnen optreden.6

Een derde argument tegen onbelast mobiliseren is de homeostase van de patiënt. Belasting zorgt voor behoud van bot- en spiermassa. Een week volledige bedrust geeft al een afname van 5% van de spiermassa en langdurige rust leidt tot aantoonbare afname van de kwaliteit van het spierweefsel.7 Voor botmassa geldt hetzelfde: enkele weken onbelast mobiliseren resulteert ook een jaar na dato in een significante afname van de botmassa in de aangedane extremiteit.8 Het uit voorzichtigheid of onzekerheid adviseren dan maar onbelast te mobiliseren heeft dus schadelijke effecten voor de gezondheid van patiënten.

Gebrek aan kennis over de acceptatie van krachten in bot, zowel in gezond en osteoporotisch bot als in bot na fractuurfixatie, en angst dat een fraai opgebouwde intra-articulaire fractuur die is gefixeerd met platen en schroeven instort door vroege belasting, maken dat zorgprofessionals irrationele beslissingen nemen. Als zij hun angst overbrengen op de patiënt, kan dit hem onzeker maken, wat niet bijdraagt aan de revalidatie.

Gebrek aan wetenschappelijk bewijs

Is er dan geen wetenschappelijk bewijs voor wat wel en niet is toegestaan na operatieve behandeling van een articulaire of peri-articulaire fractuur van het bekken of de onderste extremiteiten? Het antwoord is teleurstellend. Er zijn wel biomechanische studies die de krachten beschrijven die nodig zijn voor het uitbreken van het osteosynthesemateriaal, maar deze studies werden uitgevoerd bij kadavers. Hierbij wordt er gemakshalve van uitgegaan dat de weke delen bij de stabilisatie van een fractuur geen rol van betekenis spelen. Klinische studies ontbreken vrijwel.

We weten dat bot sneller geneest bij axiale belasting. Bovendien is kraakbeen het best af als het gewricht wordt bewogen. Juist de voeding van het kraakbeen geschiedt door een soort sponswerking, die bij belasting als vanzelf in werking treedt.

Verder is het vreemd om over ‘onbelast’ te spreken omdat het dragen van gewicht, zoals bij lopen, slechts een onderdeel van de krachtinwerking op het lichaam is. Spierkracht om een extremiteit te stabiliseren kan vrijwel net zo veel krachten

teweegbrengen als axiale belasting. Bij het gebruik van krachtsensoren in knieprotheses is aangetoond dat de verticale kracht op het tibiaplateau bij dagelijkse activiteiten, zoals opstaan, gaan zitten en buigen van de knie, piekbelastingen geeft die oplopen tot 350% van het lichaamsgewicht.9

Er is wel bewijs voor eerder belast mobiliseren bij geopereerde enkelfracturen. Uit studies blijkt dat belasting op geleide van de pijn eenzelfde functioneel resultaat oplevert als gedurende 6 weken niet belasten of lopen in het gips.10,11

Veilige nabehandeling

Wondgenezing, en dus aandacht voor de weke delen, is cruciaal en gaat voor alles. Opbouwen van het lopen is geen race tegen de tijd om zo snel mogelijk zonder krukken te kunnen lopen. De patiënt bepaalt het tempo. Het is veilig om een systeem met rode vlaggen te hanteren, waarbij signalen als pijn, roodheid, instabiel gevoel, zwelling of warmte tekenen zijn die aandacht behoeven. Deze signalen kunnen duiden op een complicatie, maar kunnen ook een teken van overbelasting

zijn.

Patiënten voelen goed aan wat goed gaat en wat niet. Maar volwassenen worden onzeker gemaakt door goedbedoelde, maar slecht onderbouwde adviezen van professionals. Er is dus behoefte aan goede onderbouwing van een veilige nabehandeling die recht doet aan de mogelijkheden die de patiënt met een gefixeerde fractuur biedt. In de tabel staan de voorwaarden voor een veilige nabehandeling (tabel).

Studies met bewijskrachtniveau 1, zoals die bij enkelfracturen,10 zijn nodig voor de andere typen fracturen, met name voor fracturen rond gewrichten of die doorlopen in gewrichten. Voor schachtfracturen, die worden gefixeerd met een pen, is bekend dat belasten op geleide van klachten geen kwaad kan. Geschat wordt dat 95% van alle behandelde patiënten in staat is te luisteren naar het eigen lichaam en naar de goed geïnstrueerde fysiotherapeut.

Dames en Heren, met deze klinische les wilden wij laten zien dat eerdere belasting van een operatief gefixeerde fractuur van het bekken of de onderste extremiteiten op geleide van de klachten mogelijk is. Wij stellen daarom voor de oude adviezen over langdurig onbelast mobiliseren te verlaten en open te staan voor een patiëntgerichtere nabehandeling.