Een schat aan convalescent plasma?

Volgens de WHO zijn tot 13 juni 2021 wereldwijd ca. 175 miljoen personen geïnfecteerd met SARS-CoV-2. De overlevenden zijn een bron van een potentiële behandeling: convalescent plasma.

Door binding van de neutraliserende antilichamen in dit plasma aan het receptorbindend domein van de spike-eiwitten op zijn oppervlak kan het virus onmogelijk een nieuwe cel infecteren. Omdat de replicatie plaatsvindt in de cel, waar antistoffen het virus niet bereiken, is een adequate humorale afweerrespons vooral nuttig om verspreiding van het virus buiten de cel tegen te gaan. Met name in de vroege ‘virale’ fase van de infectie is dit van belang, getuige ook de effectiviteit van vaccinatie. In het stadium dat covid-19-patiënten zich met hypoxie in het ziekenhuis presenteren, met ander woorden in de ‘inflammatoire’ fase, is een gunstig effect van toediening van convalescent plasma echter minder vanzelfsprekend.

Ondanks deze overwegingen werd convalescent plasma in de eerste RCT’s vooral toegediend aan opgenomen patiënten. Dit vanuit de behoefte om vooral de ziekste patiënten een effectieve behandeling te kunnen bieden. In drie gerandomiseerde onderzoeken werd convalescent plasma daardoor pas toegediend op de 8e tot 10e ziektedag.1-3 In geen van deze studies ontstond een aantoonbaar verschil in harde eindpunten tussen de behandelde en niet behandelde patiëntgroepen. In het geciteerde Nederlandse onderzoek bleek nota bene dat al ca. 80% van de gerandomiseerde personen zelf antistoffen maakte bij aanvang van de behandeling.

Onderzoekers in Argentinië gooiden het medio 2020 over een andere boeg en behandelden 160 ambulante patiënten zo vroeg mogelijk (binnen 72 uur na aanvang van de symptomen) met convalescent plasma of placebo.4 Het eindpunt, een ademhalingsfrequentie van > 30/min, werd bereikt bij 13 van de met plasma behandelde patiënten (16%), tegenover 25 in de groep die placebo kreeg toegediend (31%). Er lopen wereldwijd nog meerdere gerandomiseerde onderzoeken naar vroegbehandeling met reconvalescent plasma, onder andere in Nederland.

Gerandomiseerde, gepeerreviewde studies met monoklonale antistoffen toonden recentelijk al wel aan dat vroegbehandeling bij ongeveer 1 op de 10-20 patiënten een opname zou kunnen voorkomen. Effect werd vooral waargenomen bij de afwezigheid van eigen antistoffen bij aanvang van de behandeling.5

Er zijn afgelopen jaar vele (> 1000!) artikelen gepubliceerd over de behandeling van covid-19 met convalescent plasma. Maar uit de harde data blijkt nu dat slechts een enkele studie het effect van toediening onderzocht in de juiste, te weten de vroege fase van de infectie.

De geleerde lessen met betrekking tot de inzet van en vooral het onderzoek naar convalescent plasma zouden moeten worden opgenomen in het nieuwe ‘pandemic preparedness masterplan’. Niet afschrijven dus bij een nieuwe pandemie, maar investeren in onderzoek waarin in samenwerking tussen 1e en 2e lijn het effect van vroegtijdige toediening wordt onderzocht.

Er zijn gegronde zorgen dat nieuwe varianten van het SARS-CoV-2 zich zullen onttrekken aan de dekking van een of meerdere vaccins. Evenzo kan men zich voorstellen dat nieuwe varianten zich niet meer laten neutraliseren door convalescent plasma van donoren die geïnfecteerd waren met een andere virusvariant. De effectiviteit van een dergelijke behandeling zou daarom, nadat deze eerst is aangetoond, wel gemonitord moeten worden.

Het NTvG bedankt prof.dr. Marc Bonten, dr. Mark de Boer en prof.dr. Anke Huckriede graag voor hun updates in het covid-19 dossier. 

Gezien de stand van de pandemie stoppen de updates over diagnostiek. Updates over behandeling en vaccinatie zullen verschijnen zolang zij relevant zijn, maar minder frequent.