Een onschuldige vorm van pneumomediastinum

Bij een pneumomediastinum is er lucht aanwezig in het mediastinum. Dit kan een uiting zijn van ernstig onderliggend lijden. Het ziektebeeld kan ook gepaard gaan met thoracale pijn, dyspneu, subcutaan emfyseem of sepsis. Door de brede differentiaaldiagnose kunnen zowel een SEH-arts, longarts, chirurg, internist als een mdl-arts betrokken worden bij de analyse op de Spoedeisende Hulp (SEH).

Het is van belang om onderscheid te maken tussen een primair en secundair pneumomediastinum.1 Een secundair pneumomediastinum wordt veroorzaakt door een perforatie van de slokdarm of de tracheobronchiale boom, een infectie of extern trauma; vroegtijdige behandeling is daarbij vereist.2 Bij een primair pneumomediastinum, ook wel ‘spontaan’ pneumomediastinum genoemd, is er geen onderliggende oorzaak. Dit ziektebeeld hoeft niet actief te worden behandeld en heeft een mild beloop.3 Kennis van deze onschuldige vorm van pneumomediastinum is belangrijk om onnodige diagnostiek en behandeling te voorkomen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 20-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, kwam op de SEH met ‘knisperingen’ onder de huid van zijn abdomen, thorax en hals. Een medisch geschoold familielid had hem geadviseerd direct naar de SEH te gaan. Tweeëneenhalve dag eerder had hij klachten gekregen van aanhoudend braken in combinatie met diarree. Inmiddels had hij via de huisarts metoclopramide gekregen en was het braken gestopt. Bij navraag voelde hij lichte druk op de borst. Er was geen sprake van dyspneu, dysfagie of middelenmisbruik.

Op de SEH zagen wij een hemodynamisch stabiele patiënt die niet ziek oogde. Hij had geen koorts en de zuurstofsaturatie was 97%. Bij lichamelijk onderzoek voelden wij de ‘knisperingen’, passend bij subcutaan emfyseem. Bij auscultatie van de longen hoorden wij normaal ademgeruis. Het bloedonderzoek liet een CRP-concentratie zien van 40 mg/l; het leukocytengetal was niet afwijkend. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een pneumothorax of een oesofagusperforatie als gevolg van het braken, ook wel bekend als het syndroom van Boerhaave. We behandelden de patiënt met een breedspectrum antibioticum. Een CT-scan van de thorax en het abdomen liet het beeld zien van uitgebreid subcutaan emfyseem en een pneumomediastinum (figuur 1). Er waren geen aanwijzingen voor een pneumothorax of oesofagusperforatie, hoewel dit laatste moeilijk te beoordelen was doordat de oesofagus op de CT-scan was samengevallen. Met de werkdiagnose ‘boerhaavesyndroom’ werd de patiënt verwezen naar een tertiair centrum met chirurgen en mdl-artsen met specifieke ervaring op dit gebied.

Figuur 1

Subcutaan emfyseem en pneumomediastinum

Aldaar werd besloten een CT-scan van de thorax met oraal contrast te maken. Die scan liet geen contrastlekkage buiten de oesofagus zien. Ook waren er geen mediastinale vochtcollecties of pulmonale afwijzingen zichtbaar. Vanwege de combinatie van een blanco voorgeschiedenis, een niet-zieke patiënt, lage ontstekingsparameters en de afwezigheid van een onderliggende oorzaak op de CT-scan, werd de diagnose ‘primair pneumomediastinum’ gesteld.

De geconsulteerde longarts zag geen indicatie voor verder onderzoek naar onderliggend longlijden of reden voor een bronchoscopie. De patiënt werd ter observatie opgenomen met een niets-per-os-beleid. Vanwege de klinisch goede conditie en de dalende CRP-concentratie mocht de patiënt de volgende ochtend weer beginnen met eten. Dit ging zonder problemen. Nog diezelfde middag werd de patiënt naar huis ontslagen.

Bij telefonische controle vertelde de patiënt dat het subcutane emfyseem na enkele dagen was verdwenen. Inmiddels was hij klachtenvrij.

Beschouwing

Pathofysiologie

Het primair pneumomediastinum is het resultaat van lekkage van lucht door kleine alveolaire rupturen. Dit komt door een hoge intra-alveolaire druk, een lage perivasculaire druk of een combinatie van beide.4 Tijdens de inademing is de druk in het mediastinum lager dan in het longparenchym, waardoor lucht langs de bronchovasculaire structuren en via de longhili in het mediastinum komt. Dit fenomeen wordt het Macklin-effect genoemd (figuur 2). De lucht kan zich vanuit het mediastinum verder verspreiden naar het subcutane weefsel, de epidurale ruimte, het pericard en de peritoneale ruimte.4

Figuur 2

Pneumomediastinum en het Macklin-effect

Epidemiologie

Het primair pneumomediastinum komt met name voor bij jonge mannen. Twee derde van de patiënten is man; de gemiddelde leeftijd is 20-30 jaar.5 De beschreven prevalentie varieert van 1 op de 8000 SEH-bezoeken tot 1 op de 42.000. De meest voorkomende risicofactoren zijn astma, inhalatie van drugs, roken, heftig hoesten of braken, of het zeer krachtig uitpersen van lucht, bijvoorbeeld tijdens sporten of de Valsalva-manoeuvre.2

Diagnostiek

De meest voorkomende symptomen van primair pneumomediastinum zijn retrosternale pijn, dyspneu, subcutaan emfyseem en nekpijn. Meestal wordt subcutaan emfyseem vastgesteld bij palpatie, maar soms is het ook bij auscultatie te herkennen.6 Koorts komt maar zelden voor, evenals een verhoogd leukocytenaantal. Vooral de afwezigheid van koorts, de lage ontstekingsparameters en het feit dat het vaak jonge mensen betreft, helpen het onderscheid te maken met een secundair pneumomediastinum.

Bij patiënten met een secundair pneumomediastinum staan sepsis en hoge onststekingsparameters op de voorgrond. Het diagnosticum van eerste keus is een CT-scan van de thorax met oraal contrast, waarmee een oesofagusletsel met hoge sensitiviteit kan worden opgespoord.7 Wanneer op basis van de CT-scan een tracheobronchiaal letsel wordt vermoed, is een bronchoscopie geïndiceerd.

Beleid

Een primair pneumomediastinum behoeft geen therapie als er geen complicaties optreden als gevolg van de verhoogde luchtdruk. Een kortdurende opname (24 uur) in het ziekenhuis ter observatie is geïndiceerd, vanwege het feit dat primair en secundair pneumomediastinum soms moeilijk te onderscheiden zijn. Bij patiënten met een secundair pneumomediastinum verslechtert de conditie zonder behandeling binnen deze periode. Ook kunnen tijdens deze opname zeldzame complicaties, zoals een spanningspneumomediastinum of harttamponade, tijdig worden onderkend. Bij invaliderende klachten door ernstig subcutaan emfyseem kan incisie van de huid gevolgd door negatieve-druktherapie snel verlichting geven.8

Wanneer de conditie van de patiënt na 24 uur klinisch goed is, kan het verdere herstel thuis plaatsvinden. Een spontaan pneumomediastinum recidiveert zelden tot nooit.9 Daarom is een poliklinische controle niet geïndiceerd. Studies hebben echter laten zien dat patiënten met een primair pneumomediastinum vaak onnodig lang en intensief geobserveerd en behandeld worden.3 Zo werd de helft van de patiënten opgenomen op de afdeling Intensive Care, kreeg twee derde een breedspectrum antibioticum toegediend en was de gemiddelde opnameduur 3,4 dagen.10

Conclusie

Pneumomediastinum is een potentieel bedreigend, acuut ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door lucht in het mediastinum. Het is van essentieel belang om onderscheid te maken tussen een primair en secundair pneumomediastinum. Dit onderscheid kan worden gemaakt op basis van een degelijke anamnese, volledige voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, bepaling van de ontstekingsparameters en een CT-scan van de thorax met oraal contrast. Wanneer een primair pneumomediastinum wordt vastgesteld, is een kortdurende opname ter observatie geïndiceerd. Bij een goede klinische conditie kan de patiënt vervolgens worden ontslagen, zonder aanvullende diagnostiek of behandeling. Bij patiënten met dit spontaan herstellende ziektebeeld moeten worden afgezien van onnodige diagnostiek, behandeling en langdurige ziekenhuisopnames.