Een kind met pijn op de borst door een spontaan pneumomediastinum

Inleiding

Pijn op de borst bij kinderen kan een aantal oorzaken hebben. Eén daarvan is een pneumomediastinum. In dit artikel bespreken wij een patiënt met die aandoening en gaan wij in op de ontstaanswijze en de behandeling van het pneumomediastinum.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 13-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis, kwam op de afdeling Spoedeisende Hulp omdat hij sinds enkele uren progressieve, drukkende pijn op de borst had die uitstraalde naar zijn rug en kaken. De pijn was plotseling ontstaan. Patiënt was niet misselijk en had niet gebraakt. Ook had hij geen hoofdpijn, palpitaties, dyspneu of pijn bij diepe inspiratie. Wel had hij moeite met slikken. De jongen had geen trauma doorgemaakt, geen abrupte of excessieve lichaamsbewegingen gemaakt en niet geschreeuwd. Hij was de laatste tijd niet ziek geweest. Patiënt had deze klachten nooit eerder gehad en was niet bekend wegens astma. Hij had geen medicijnen of drugs gebruikt.

Bij lichamelijk onderzoek was mogelijk pericardwrijven hoorbaar, waardoor aanvankelijk aan pericarditis werd gedacht. Verder waren er geen bijzonderheden. Volledig interngeneeskundig laboratoriumonderzoek toonde enkel een lichte respiratoire alkalose, passend bij de oppervlakkige ademhaling. Het ecg was volgens de leeftijdsspecifieke criteria niet-afwijkend. Er werd 4 uur na het ontstaan van de klachten een thoraxröntgenfoto gemaakt. Daarbij werd een pneumomediastinum gevonden (figuur 1).

De jongen werd ter observatie opgenomen. Hij kreeg monitorbewaking en werd analgetisch behandeld. Aanvullende onderzoeken, bestaande uit glucosecontroles en urineonderzoek op amfetaminen, gaven geen aanwijzingen voor een specifieke oorzaak. Patiënt knapte goed op en kon na 4 dagen in goede conditie uit het ziekenhuis worden ontslagen. Poliklinisch werd longfunctieonderzoek verricht. De flow-volumecurve en de concentratie stikstofmonoxide (NO) in de uitademingslucht waren niet-afwijkend. Er werd 3 weken na de opname een thoraxfoto gemaakt; die liet een normaal beeld zien (figuur 2). Patiënt werd uit de poliklinische controle ontslagen met als diagnose ‘spontaan pneumomediastinum’.

Beschouwing

Pneumomediastinum, of mediastinaal emfyseem, wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van lucht in het mediastinum.1 De afwijking komt bij ongeveer 2% van de gezonde neonaten voor. Op de kinderleeftijd is de afwijking echter zeldzaam. Incidentiecijfers variëren van 1:14.000 bij kinderen die met pijn op de borst of idiopathische dyspneu op de afdeling Spoedeisende Hulp komen, tot 1:300 bij bekende astmapatiënten.2,3

Pathogenese

Een pneumomediastinum is meestal het gevolg van een trauma of van intrathoracale chirurgische ingrepen, endoscopie, mechanische beademing of hartkatheterisatie. Indien een patiënt geen trauma of ingreep heeft doorgemaakt vóór het ontstaan van de klachten, spreken we van een spontaan pneumomediastinum.4

Bij 70-90% van de patiënten met een spontaan pneumomediastinum kan een provocerend moment met intrapulmonale drukverhoging gevonden worden. De belangrijkste oorzaken hiervan zijn astma, hoesten, een valsalva-achtige gebeurtenis zoals schreeuwen of inspanning, een infectie, en gebruik van drugs zoals marihuana, cocaïne of amfetamine.1,5

Het ontstaan van een pneumomediastinum is per definitie alleen mogelijk als er lucht in het mediastinum kan komen; meestal gebeurt dit door een ruptuur van een alveolus of een bronchiolus. De lucht verspreidt zich dan langs de bronchovasculaire structuren, of via de bronchovasculaire fascie, naar het mediastinum.4

Klinische bevindingen

Pijn op de borst is het belangrijkste kenmerk van een spontaan pneumomediastinum. Daarnaast hebben patiënten veelal last van dyspneu en nekpijn. Bij lichamelijk onderzoek kan subcutaan emfyseem worden gevonden. Klassiek, maar bij slechts 50% van de beschreven casussen aanwezig, is het zogenaamde teken van Hamman (‘Hamman’s sign’); dit houdt in dat auscultatoir pericardwrijven wordt gehoord. Zeldzaam zijn klachten als dysfagie, rugpijn en epigastrische pijn.1,5-7

Differentiaaldiagnostische overwegingen

Acute pijn op de borst bij kinderen heeft meestal een respiratoire oorzaak, zoals: hoesten, astma, pneumonie, een corpus alienum, pleuritis, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium of longembolie. Daarnaast zijn er ook niet-respiratoire oorzaken.

Vooral bij pijn op de borst die uitstraalt in de richting van de linker schouder én bij verminderd hoorbare harttonen dient een pericarditis uitgesloten te worden. Andere oorzaken van verminderd hoorbare harttonen zijn zeer ongebruikelijk bij kinderen. Op het ecg zijn dan onder andere afvlakking van het QRS-complex door demping en repolarisatiestoornissen zichtbaar. Dit was in onze casus niet het geval. Op een thoraxfoto kan een vergrote hartschaduw gezien worden. Een echo van het hart kan duidelijkheid verschaffen.

Bij laagthoracale pijn, subcutaan emfyseem en overgeven (trias van Meckler) dient men middels beeldvorming altijd een spontane oesofagusruptuur (syndroom van Boerhaave) uit te sluiten, vanwege de hoge letaliteit.8

Beeldvormend onderzoek

Bij vermoeden van een spontaan pneumomediastinum dient er eerst een thoraxröntgenfoto gemaakt te worden. Bij twijfel is er een rol voor de CT-scan.6,9 De ernst en uitgebreidheid van een spontaan pneumomediastinum bepalen welke röntgenologische tekenen zichtbaar zijn en hoeveel. Figuur 1a en 1b illustreren onze casus. Voor meer voorbeelden verwijzen wij naar een radiologisch overzichtsartikel.10

Andere diagnostiek

Het bloedbeeld bij het spontane pneumomediastinum kan een licht toegenomen aantal neutrofielen laten zien, meestal secundair aan een luchtweginfectie.4

Het ecg kan misleidend zijn: afvlakking, ST-depressie, T-topinversie en rotatie van de hartas in beide richtingen zijn mogelijk, afhankelijk van de locatie en grootte van het pneumomediastinum.7 Voor meer informatie over de interpretatie van het pediatrische ecg verwijzen wij naar het leerboek van Park en Guntheroth.11

Therapie

Het spontane pneumomediastinum is een zelflimiterende aandoening die vanzelf verdwijnt binnen 3-15 dagen, soms na tijdelijke verergering van de symptomen.4 Complicaties door secundaire uitbreiding naar pleura, pericardium, peritoneum, retroperitoneum of wervelkolom zijn zeldzaam, zeker bij kinderen. De behandeling bestaat uit goede pijnstilling en monitoring van ademhaling en hartslag totdat de klachten verdwenen zijn. De recidiefkans is klein. Een recidief kan zich manifesteren als pneumomediastinum of pneumothorax en hangt meestal samen met astma.5

Conclusie

Pijn op de borst bij kinderen kan worden veroorzaakt door een spontaan pneumomediastinum. Waarschijnlijk is er sprake van onderdiagnose. De aandoening kan in de meeste gevallen worden aangetoond met een thoraxfoto. Wij raden daarom aan een thoraxfoto te maken bij kinderen die pijn op de borst hebben waarvoor geen andere oorzaak wordt gevonden.

Een spontaan pneumomediastinum verdwijnt vanzelf en complicaties zijn zeldzaam. Een afwachtend en symptomatisch beleid met adequate analgesie is meestal afdoende.