Een jong kind met pulmonale tuberculose

Inleiding

Infectieuze pulmonale tuberculose op de jonge kinderleeftijd is zeldzaam in Nederland. Het klinisch beeld is aspecifiek, waardoor er gemakkelijk vertraging optreedt in het stellen van de diagnose. Vroeg diagnosticeren is belangrijk omdat de kans groot is dat het kind miliaire tuberculose of tuberculeuze meningitis ontwikkelt. Deze casus onderstreept het belang van diagnostiek naar tuberculose bij een atypisch verlopende pneumonie.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een voorheen gezonde jongen van Turkse afkomst van 12 maanden oud, werd naar de Spoedeisende Hulp gebracht vanwege sinds 10 dagen bestaande koorts, de laatste 3 dagen oplopend tot 40°C. Hij hoestte al enkele weken zonder tachypneu, dyspneu of piepen. Hij had geen gewichtsverlies, nachtzweten of jeuk. Patiënt was 9 weken voordat hij naar de Spoedeisende Hulp kwam met zijn gezin een week op bezoek geweest bij familie in West-Turkije. De jongen was gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma; hij had geen BCG-vaccinatie gehad. Er was geen recent contact met een tuberculosepatiënt bekend.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke jongen in goede voedingstoestand. De vitale parameters waren: temperatuur 38,3°C; hartfrequentie 139 slagen/min; niet afwijkende ademhaling; zuurstofsaturatie 99% in kamerlucht. Over de longen werd rechts verminderd ademgeruis gehoord.

Relevante laboratoriumuitslagen waren (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 84 mg/l (< 10); leukocyten 14,6 x 10⁹/l (4,0-16,0), met in de differentiatie 6,31 x 10⁹/l neutrofiele granulocyten. Een röntgenfoto van de thorax toonde een lobair infiltraat van de middenkwab zonder perihilaire lymfadenopathie (figuur 1).

Om een goede indruk te krijgen van zijn klinische toestand, namen wij patiënt op. Onder de werkdiagnose ‘bacteriële pneumonie’ startten wij een orale behandeling met amoxicilline. Vanwege aanhoudende hoge koorts werd na 4 dagen overgegaan op een macrolide. Wij wijzigden dit antibioticum 3 dagen later vanwege persisterende koorts naar amoxicilline-clavulaanzuur intraveneus, waarna patiënt binnen 48 h koortsvrij was.

Aanvankelijk werd er geen consequentie verbonden aan het gegeven dat de jongen in Turkije was geweest, omdat de verblijfsduur kort was, er daar geen familielid bekend was met tuberculose en West-Turkije geen hoogrisicogebied is voor het oplopen van tuberculose. Vanwege het falen van therapie gericht op bacteriële verwekkers van een community-acquired pneumonie, werd tegelijk met het starten van intraveneuze antibiotica een tuberculinehuidtest ingezet, die positief was (induratie 15 mm, figuur 2). Na afname van nuchter maagaspiraat op 3 achtereenvolgende dagen werd met tuberculostatica gestart (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol). De auraminekleuring op het maagaspiraat van dag 2 was positief; alle Ziehl-Neelsen-kleuringen waren negatief. De directe PCR op het auraminepositieve monster was positief voor het Mycobacterium tuberculosis-complex; na 2 weken was ook de kweek positief op M. tuberculosis.

De behandeling werd onder begeleiding van de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD voortgezet. Gedurende 2 maanden ontving patiënt de ingestelde quadrupeltherapie, gevolgd door 4 maanden isoniazide en rifampicine. De medicatie had geen bijwerkingen en patiënt herstelde binnen korte tijd volledig. Een thoraxröntgenfoto na 6 maanden toonde geen afwijkingen meer.

Bronopsporing door de GGD onder gezins- en familieleden leverde geen bron in Nederland op, maar wel 4 contacten met een latente infectie, waaronder 3 familieleden die tegelijk met onze patiënt in Turkije waren. Een familielid in Turkije bleek kort na het bezoek van onze patiënt met open tuberculose te zijn opgenomen in het ziekenhuis, een belangrijk gegeven dat bij herhaalde anamnese gedurende de opname niet boven water was gekomen.

Beschouwing

Om twee redenen werd aan tuberculose gedacht bij onze patiënt. Ten eerste had orale amoxicilline gevolgd door een orale macrolide geen effect op de koorts. Ten tweede was er een positieve reisanamnese, hoewel dit om eerder genoemde redenen aanvankelijk geen aanleiding gaf tuberculose te overwegen. Deze casus bevestigt dat een atypisch verlopende pneumonie diagnostiek naar tuberculose rechtvaardigt, ook als er anamnestisch weinig of geen kans op contact met een tuberculosepatiënt is geweest.

Het feit dat de koorts bij onze patiënt verdween binnen 48 h na het starten van intraveneuze antibiotica, deed vermoeden dat er sprake was van een bacteriële superinfectie. Wij denken dat het niet ging om een toevallig ontdekte latente tuberculose, omdat er in dat geval geen M. tuberculosis in het maagaspiraat aangetroffen zou zijn.

In tegenstelling tot volwassenen ontwikkelt een aanzienlijk deel (30-40%) van de kinderen jonger dan 1 jaar na besmetting infectieuze pulmonale tuberculose. De symptomen treden bij kinderen eerder op en de kans op miliaire tuberculose en tuberculeuze meningitis is groot (10-20%).1 De reden voor deze verschillen is de immaturiteit van het aangeboren en verworven immuunsysteem bij kinderen. Onder andere de T-celgemedieerde immuunrespons is immatuur.2

Diagnostiek van tuberculose

Anamnese In een niet-endemisch gebied is een infectie bij een kind vaak te herleiden tot contact met een volwassen tuberculosepatiënt uit de directe omgeving van het kind (‘household contact’). De combinatie van persisterende hoest meer dan 2 weken en gewichtsverlies is suggestief voor pulmonale tuberculose bij kinderen jonger dan 3 jaar in een endemisch gebied.3 Chronisch hoesten komt in Nederland echter vaak voor als gevolg van virale infecties en gewichtsverlies is vaak moeilijk te objectiveren.

Röntgenonderzoek Een X-thorax is bruikbaar voor het vaststellen van hilaire lymfadenopathie en infiltraten. De sensitiviteit is beperkt en er is een grote inter- en intra-observervariabiliteit.4

Laboratoriumonderzoek Bij een jong kind kan geen opgehoest sputummonster verkregen worden. Bruikbare diagnostische testen zijn: kleuringen en kweken van nuchter maagaspiraat, nucleïnezuuramplificatietesten zoals PCR, de tuberculinehuidtest (mantouxtest) en ‘interferon gamma release assays’ (IGRA’s).

De laatste twee maken geen onderscheid tussen latente en actieve tuberculose. De tuberculinehuidtest heeft een sensitiviteit van 82% (induratie >15 mm) bij kinderen met actieve tuberculose.5,6 Ook heeft deze test een belangrijke rol in de diagnostiek naar latente infecties en contactonderzoek. Met IGRA’s wordt de in-vitrorespons van T-cellen op specifieke antigenen van het M. tuberculosis-complex gemeten. Deze test kan worden gebruikt bij de diagnostiek van latente tuberculose bij kinderen.7 De combinatie van de tuberculinehuidtest en IGRA verhoogt de sensitiviteit voor actieve tuberculose bij kinderen.6,8 De rol van IGRA’s bij deze indicatie is echter nog onduidelijk.7,8 PCR-onderzoek toont specifiek DNA van het M. tuberculosis-complex aan en heeft als voordeel dat de uitslag snel bekend kan zijn. De huidige richtlijn geeft aan dat PCR-onderzoek moet worden verricht als de Ziehl-Neelsen- of aurauminekleuring positief is of bij een hoge klinische verdenking.9 Navraag leert dat er ook centra zijn die PCR-onderzoek doen op alle materialen die worden aangeboden voor tuberculosediagnostiek.

Conclusie

Pulmonale tuberculose is zeldzaam bij kinderen in Nederland en presenteert zich aspecifiek. Dit geeft een grote kans op diagnostische vertraging. Bij een atypisch verlopende pneumonie is diagnostiek naar tuberculose gerechtvaardigd, ook als er anamnestisch weinig of geen kans op tuberculosecontact is geweest.

Leerpunten

• Bij jonge kinderen zijn de symptomen van pulmonale tuberculose aspecifiek.

• Het klinische beeld van pulmonale tuberculose lijkt op andere, vaker voorkomende luchtweginfecties.

• Jonge kinderen hebben een grote kans op miliaire tuberculose en tuberculeuze meningitis door de immaturiteit van het immuunsysteem.

• Bij een pneumonie die niet reageert op empirische behandeling moet tuberculose overwogen worden, ook als er anamnestisch geen tuberculosecontact is geweest.