Een gezin met malaria: van asymptomatisch tot levensbedreigend

Den Haag, december 2001,

In hun interessante klinische les schrijven Richard et al. dat bij ernstige Plasmodium falciparum-infecties kinine nog steeds het middel van eerste keus is en dat bij kinineresistentie artemisinepreparaten worden toegepast (in Zuidoost-Azië en Afrika) (2001:2361-4). Een internist vertelde mij bij de behandeling van cerebrale malaria artemisine te prefereren boven kinine, omdat artemisine eerder in de levenscyclus van de malariaparasiet ingrijpt dan kinine. Dit zou als voordeel hebben dat deze zodoende minder tijd heeft om zich te ontwikkelen tot de volgende, voor het menselijk lichaam zeer schadelijke, stadia. Is deze visie juist?

Delft, januari 2002,

Om een antwoord te kunnen geven op de vraag van collega Heering of artemisine te prefereren is boven kinine bij de behandeling van cerebrale malaria, moeten wij eerst een onderscheid maken tussen volwassenen en kinderen. Een meta-analyse laat zien dat behandeling met artemisinederivaten een reductie in sterfte geeft ten opzichte van kinine, echter alleen bij volwassenen.1

In de Cochrane-database wordt heel gedetailleerd op de gestelde vraag ingegaan,2 waarbij wordt gekeken naar diverse uitkomstmaten. Inderdaad geschiedt de klaring van parasieten uit het bloed sneller bij behandeling met artemisinederivaten dan met kinine. De vraag is echter of dit een relevante parameter is. Is het niet veel beter om sterfte, coma, snelheid van herstel en restverschijnselen als uitkomstmaat te nemen? Er is een licht voordeel van artemisine te zien als het gaat om sterfte. Dit verschil moet echter zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd, aangezien het nauwelijks statistisch significant is. Als alleen wordt gekeken naar cerebrale malaria, is het verschil zelfs helemaal niet significant. Het herstel van een coma en het optreden van neurologische restverschijnselen zijn vergelijkbaar bij behandeling met beide medicamenten. Hoewel vaak wordt gesuggereerd dat er een verschil in tijd zou zijn tot het verdwijnen van de koorts, kon dit niet worden aangetoond. Een duidelijk snellere klaring van parasieten uit het bloed werd wel gevonden bij behandeling met artemisinederivaten. Dit verschil bestond niet meer bij meting van de parasieten na 28 dagen. De kanttekening dient gemaakt te worden dat er op veel van de gebruikte studies wat aan te merken valt wat betreft opzet en uitvoering. Ook zijn veel van deze studies uitgevoerd in ontwikkelingslanden met zeer uiteenlopende medische zorg. Tenslotte moet er misschien onderscheid worden gemaakt tussen een infectie opgelopen in een gebied met hoge resistentie tegen kinine en gebieden met minder resistentie. Als deze studies toch in één meta-analyse worden betrokken, kan dat een vertekend beeld geven.

Samengevat: er is dus mogelijk een klein verschil in sterfte ten gunste van een behandeling met artemisinederivaten. Alvorens artemisinederivaten definitief de eerste keus kunnen worden voor de behandeling van ernstige malaria in Nederland, zal het effect op de sterfte echter nog beter moeten worden uitgezocht met gedegen klinische trials, toegespitst op de situatie in een land als Nederland. Welk artemisinederivaat dan de voorkeur zou hebben, dient ook nog te worden uitgezocht.

Rotterdam, januari 2002,

In hun klinische les over de uiteenlopende beelden van malaria in een gezin (2001:2361-4) beschrijven Richard et al. ook de ziektegeschiedenis van een 8-jarig meisje met een levensbedreigende vorm van Plasmodium falciparum-infectie met waarschijnlijke cerebrale malaria als complicatie en een hyperparasitemie van 47%. Over de succesvolle behandeling van dit patiëntje willen wij enkele aanvullende opmerkingen maken.

Om een acute verlaging van de hyperparasitemie te verkrijgen, werden 2 wisseltransfusies toegepast. Tijdens iedere procedure werd 1000 ml volbloed vervangen door 860 ml erytrocytenconcentraat, 600 ml versbevroren plasma (2 eenheden) en 300 ml trombocytenconcentraat (1 eenheid). In totaal levert een dergelijke procedure dan een positieve vochtbalans van 760 ml op per wisseltransfusie (1520 ml extra in totaal). Een normale 8-jarige heeft naar onze inschatting een totaal bloedvolume van ongeveer 2100 ml. De auteurs stellen dat de geringe nierinsufficiëntie die vervolgens optrad waarschijnlijk deels door ondervulling zou worden veroorzaakt, maar gezien de positieve vochtbalans lijkt ons dit minder waarschijnlijk. Helaas wordt de duur van de wisseltransfusies niet vermeld.

Door recente ontwikkelingen bestaat er in de regio van de Bloedbank ZWN Rotterdam (Zeeland, West-Brabant, regio Rijnmond) de mogelijkheid om in dergelijke gevallen een zogenaamde therapeutische erytrocytaferese toe te passen (‘therapeutic red cell exchange’, TREX). Een dergelijke procedure is een snelle, effectieve, isovolemische, hemodynamisch gecontroleerde manier om erytrocyten uit te wisselen.1-3 Toediening van plasma- en trombocytenproducten kan hiermee worden vermeden. Met TREX kan in een enkele sessie binnen 3 uur een vergelijkbaar resultaat (parasitemie rond de 6%) bereikt worden als na 2 wisseltransfusies. Ons inziens verdient daarom TREX de voorkeur boven de beschreven manier van wisseltransfusie bij dergelijke ernstig zieke patiënten.

Het ziektebeloop bij het meisje werd gecompliceerd door het ontstaan van een ‘acute respiratory distress syndrome’ (ARDS). Uit de volgorde van de gebeurtenissen leiden wij af dat deze complicatie optrad na de wisseltransfusies. Ons inziens dient de mogelijkheid van een ‘transfusion-related acute lung injury’ (TRALI) in de differentiaaldiagnose overwogen te worden. Een dergelijke acute reactie treedt meestal binnen 6 uur na aanvang van een transfusie op en wordt veroorzaakt door donorantistoffen gericht tegen patiëntleukocyten. Na sekwestratie van de leukocyten in het longvaatbed treedt capillaire lekkage en longschade op. Röntgenologisch treedt bilateraal longoedeem op; het beeld hiervan lijkt sterk op dat wat bij ARDS wordt gezien. Met name plasmahoudende producten zoals versbevroren plasma en trombocytenconcentraat, houden verband met het optreden van TRALI. Deze diagnose wordt gesteld op klinische gronden. Van belang is de directe relatie met transfusie van bloedproducten en het uitsluiten van andere oorzaken van longoedeem, zoals overvulling. De diagnose kan worden bevestigd door het aantonen van leukocytantistoffen bij de donor. Het belang van deze diagnose ligt in het onderkennen ervan. In het algemeen is de prognose van TRALI gunstig, dit in tegenstelling tot ARDS bij infecties. Na de vaststelling van de diagnose is de preventie belangrijk door betrokken donoren definitief uit te sluiten van verdere bloeddonatie. Uiteraard vereist dit nauw overleg tussen de behandelaar en de regionale bloedbank. Door onbekendheid met dit beeld wordt de diagnose ‘TRALI’ in de praktijk waarschijnlijk te weinig gesteld. De ziektegeschiedenis van patiënt B in de klinische les lijkt hiervan een voorbeeld.