Een geval van listeriose in de 33e zwangerschapsweek

Utrecht, januari 1986,

Naar aanleiding van het artikel van de collegae Roex et al. (1985; 1687-90), vermelden wij de ziektegeschiedenis van twee patiënten die wij in vervolg op de reeds beschreven patiënt nu B en C noemen.

Patiënt B, 34 jaar, werd bij een zwangerschap van 31 6/7 weken naar het Academisch Ziekenhuis in Utrecht overgeplaatst wegens premature weeënactiviteit en 5 cm ontsluiting, waarvoor zij elders behandeld werd met ritodrine (Pre-Par) en betamethason. Haar eerste twee zwangerschappen waren normaal verlopen. Bij opname bleek de ontsluiting nog steeds 5 cm te zijn. Haar lichaamstemperatuur was 36,0°C. Tocolyse werd gecontinueerd. Het foetale cardiotocogram (CTG) was normaal, de basisfrequentie was 170 slagen per minuut. De weeënactiviteit nam toe en bij een ontsluiting van 8 cm werd de tocolyse gestaakt. Na 30 minuten was er volkomen ontsluiting en werden de vliezen kunstmatig gebroken, waarbij vers meconiumhoudend vruchtwater afliep. De hartfrequentie van het kind was het laatste half uur gedaald tot 140 en de variabiliteit was sterk afgenomen. Tijdens de uitdrijving waren er diepe deceleraties zichtbaar op het CTG. Na enkele persweeën beviel zij van een dochter van 1550 gram, die zeer slap en bleek was en alleen een trage hartactie had. Resuscitatie slaagde niet (Apgar-score na 1 minuut 1, na 5 minuten 0). Bij onderzoek van het kind vielen kleine bloedinkjes op, verspreid over het hele lichaam. Uit het bloed (hartpunctie) werd een Listeria monocytogenes gekweekt. De hoogste temperatuur van de moeder was 37,5°C; het kraambed was ongestoord. Antibiotica werden niet gegeven.

Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werd een uitgebreide infectie gezien van verschillende organen, vooral van de longen, passend bij een Listeria-infectie. Omdat de infectie zich voornamelijk in de longen bevond en ook de darmen gecontamineerd waren met bacteriën lijkt een ascenderende infectie via de cervix uteri het meest waarschijnlijk. Bij hematogene besmetting zou de infectie voornamelijk in de lever en andere organen gelokaliseerd zijn. Ook uit placenta, vliezen en cervix uteri is Listeria monocytogenes gekweekt.

Patiënt C, 23 jaar, werd bij 30 weken amenorroe naar het Academisch Ziekenhuis in Utrecht verwezen wegens partus praematurus imminens. In 1981 beviel zij à terme van een gezonde zoon. Twee dagen voor opname voelde patiënte zich ‘grieperig’ en had mictieklachten. Bij opname waren er krachtige weeën om de 5 minuten en was er 5 cm ontsluiting. De lichaamstemperatuur was 38,8°C. Op het CTG werd een tachycardie gezien (190 sl/min), sterk afgenomen variabiliteit. Besloten werd de weeënactiviteit niet te remmen. Na een half uur was er volkomen ontsluiting en bij het breken van de vliezen liep zowel vers als oud meconiumhoudend vruchtwater af. Na enkele persweeën werd een zoon geboren van 1860 gram, die slap en bleek was en alleen een trage hartactie had. Het kind werd geresusciteerd en herstelde zich na beademing via een intertracheale tube en hartmassage (Apgar-score na 1 minuut 1, na 5 minuten 6). Uit zijn bloed werd een Listeria monocytogenes gekweekt. Patiënte is in het kraambed behandeld met amoxicilline (Clamoxyl) en metronidazol (Flagyl). De lichaamstemperatuur daalde binnen enkele dagen tot normaal.

Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van vliezen en placenta werden tekenen van membranitis gezien. Kweken van placenta, vliezen en cervix uteri waren alle poisitief voor Listeria monocytogenes. Het kind is met ampicilline en gentamycine behandeld en na 6 weken in goede toestand ontslagen.

Amsterdam, januari 1986,

Collegae Gerritse en Bruinse beschrijven twee prematuur geboren kinderen die besmet waren met Listeria monocytogenes, van wie één overleed. Inmiddels kunnen wij de ziektegeschiedenis toevoegen van nog twee patiënten (D en E genoemd) aan de voorgaande drie.

Bij moeders B t.m. E liep meconiumhoudend vruchtwater af en bestond er een Listeria-sepsis bij het kind. Twee moeders (C en D) hadden griepachtige verschijnselen gehad met een (sub)febriele temperatuur en de foetus hadden tachycardie, zonder dat ritodrine werd toegediend. Deze verschijnselen zijn verdacht voor een intra-uteriene infectie. Drie kinderen (casus B, C en E) werden prematuur geboren; twee stierven. In hoeverre de toegediende corticosteroïden hiertoe hebben bijgedragen blijft speculatief. Het verraderlijke bij deze twee situaties was het ontbreken van symptomen bij de moeder. Premature weeënactiviteit moet ons, bij ontbreken van duidelijke redenen, zoals koorts bij de moeder, afwijkingen aan de uterus, groeiachterstand en (of) congenitale afwijkingen bij de foetus, alert doen zijn op een intra-uteriene infectie. Bij geen van de zwangeren waren de vliezen spontaan of voortijdig gebroken. Misschien is het raadzaam om in een dergelijke situatie via de amnioscoop steriel vruchtwater op te vangen voor een direct Gram-preparaat om hiermede een intra-uteriene infectie snel te kunnen aantonen.

Wij zijn collegae Gerritse en Bruinse erkentelijk voor hun bijdrage en de afdelingen neonatologie van het OLVG en het AZVU te Amsterdam voor het afstaan van de patiëntengegevens (casus D en E). Graag zullen wij van collegae die listeriose bij zwangeren hebben waargenomen mededelingen ontvangen om, retrospectief, een gegevensbestand te kunnen opbouwen. Correspondentie-adres is: Anna Paviljoen Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Eerste Oosterparkstraat 179, 1091 HA Amsterdam.