Een ‘fixed drug reaction’ bij gebruik van paracetamol

Background

Fixed drug eruption is a hypersensitive skin response to drugs, which can present itself in different ways. The skin lesions are usually solitary, but can also appear as a maculopapular rash, Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. While fixed drug eruptions can be caused by various drugs, paracetamol is responsible in 1.5% of cases.

Case description

A 58-year-old man was seen in general practice with a five-year-old exanthema on his torso, arms and legs. A biopsy from one of the lesions revealed a fixed drug eruption. When asked, the patient admitted using paracetamol for the last five years on a near-daily basis to ease headaches. After cessation of paracetamol, the exanthema gradually disappeared.

Conclusion

It continues to be important to ask patients with a rash of unclear origin about the use of any medicines. Particularly over-the-counter drugs with relatively few side-effects, such as paracetamol, should be considered.

Conflict of interest and financial support: none declared.

Samenvatting

Achtergrond

Een ‘fixed drug reaction’ is een overgevoeligheidsreactie van de huid die veroorzaakt kan worden door verschillende geneesmiddelen en die zich op diverse manieren kan voordoen. Hoewel het meestal gaat om solitaire huidafwijkingen, kan de reactie zich ook uiten als een maculopapulaire uitslag, het Stevens-Johnson-syndroom of als toxische epidermale necrolyse. In 1,5% van de gevallen is paracetamol de oorzaak.

Casus

Een 58-jarige man bezocht de huisarts wegens een exantheem op zijn romp, armen en benen dat al 5 jaar bestond. Pathologisch onderzoek van het biopt van een huidlaesie toonde het beeld van een fixed drug reaction. Bij navraag bleek de patiënt al 5 jaar regelmatig paracetamol te gebruiken voor hoofdpijn. Na het stoppen van de paracetamol verdween het exantheem geleidelijk.

Conclusie

Het blijft belangrijk om bij patiënten met een onverklaarbare huiduitslag te vragen naar het gebruik van geneesmiddelen. Hierbij moet men ook denken aan zelfzorggeneesmiddelen die ogenschijnlijk weinig bijwerkingen hebben, zoals paracetamol.

Artikelinformatie

Aanvaard op

1 januari 2016

24 november 2016

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D470

Vakgebied

Dermatologie

Geneesmiddelen

Huisartsgeneeskunde

Auteursinformatie

Huisartsenpraktijk Nederweert, Nederweert.

L. van Zogchel, BSc, coassistent (thans: basisarts); dr.mr. T. Hendricks, drs. S. Adriaens en drs. E. Herremans, huisartsen.

Laurentius Ziekenhuis, afd. Pathologie, Roermond.

Drs. I. Diederen, patholoog.

Contact L. van Zogchel (l.vanzogchel@student.maastrichtuniversity.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

De foto’s in figuur 1 werden gemaakt door fotograaf J. Linders.

Auteur	Belangenverstrengeling
Lieke van Zogchel	ICMJE-formulier
Theo Hendricks	Niet beschikbaar
Sven Adriaens	ICMJE-formulier
Ilse Diederen	ICMJE-formulier
Evy Herremans	ICMJE-formulier

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?

Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.

ASK NTVG

Reacties

Klopt de diagnose 'fixed drug reaction' wel?

ik mis in de differentiaal diagnostiek de ziekte van Grover (transient acantholytic dermatosis) Zou u aan de klinisch patholoog willen vragen of de pathologie hier bij past?

Ronald Houwing, dermatoloog, Deventer Ziekenhuis

Fixed drug reaction (auteur)

Beste Ronald Houwing,

Dank voor uw reactie op het artikel.

Ik heb navraag gedaan bij de klinische patholoog, die ook mee heeft geschreven aan het artikel (Ilse Diederen), zij geeft het volgende antwoord: 'Zoals de naam al zegt betreft de ziekte van Grover een acantholytische dermatose. In het histologisch beeld is er wel sprake van spongiose maar niet van acantholyse. Daarom is er bij dit biopt niet aan de ziekte van Grover (of een andere acantholytische dermatose) gedacht.'

Hopelijk is dit voldoende antwooord voor u?

Lieke van Zogchel, auteur, tevens namens

Ilse Diederen, patholoog, Laboratorium Pathologie Oost-Nederland (voorheen werkzaam afdeling Pathologie Laurentius Ziekenhuis, Roermond)

Fixed drug reaction

dank je wel. Ik vroeg het eigenlijk omdat ik de diagnose eigenlijk nooit stel bij een dergelijk beeld. Maar dank voor je antwoord. vriendelijke groet

Fixed drug reaction?

Met interesse lazen wij het artikel in de categorie Casuistiek van Van Zogchel et al, 2016 (1)

Hoewel wij de aandacht voor dermatologische casuïstiek door het NTvG natuurlijk van harte toejuichen, achten wij dermatologische expertise bij het schrijven van een artikel over een atypische presentatie van een dermatologische aandoening essentieel. De dermatoloog komt frequent in aanraking met (een verdenking op) geneesmiddelenreacties en is bij uitstek de specialist die huidafwijkingen in dat kader kan beoordelen.

Een “fixed drug” eruptie (FDE) wordt klinisch meestal gekenmerkt door een of meerdere ronde, scherp-begrensde erythemateuze en oedemateuze plaques, soms met blaarvorming. (2) Deze laesies kunnen weliswaar op elk lichaamsdeel voorkomen, maar voorkeurslocalisaties zijn de lippen, het gelaat, de handen en de genitaliën. De laesies doven na staken van het verdachte/veroorzakende geneesmiddel geleidelijk uit in enkele dagen, vaak met achterblijven van postinflammatoire hyperpigmentatie. Na herintroductie van het geneesmiddel keren de laesies typisch terug op exact dezelfde localisatie. Beschreven is dat bij een recidief de laesies daarnaast óók op nieuwe localisaties kunnen ontstaan, waardoor uiteindelijk een gegeneraliseerde FDE kan optreden.

Wij hebben enkele kanttekeningen bij de door van Zogchel et al. beschreven ziektegeschiedenis.
•   De anamnese is niet suggestief voor een FDE.
•   Het klinisch beeld van pustels en exantheem, op de genoemde lokalisatie, past niet bij een FDE (een restbeeld met postinflammatoire hyperpigmentatie wordt ook niet beschreven door de auteurs).
•   Nergens in het artikel wordt vermeld wat het effect was van de herintroductie van paracetamol. Zodoende kan ook het voor de diagnose belangrijke recidief op de exact zelfde locatie(s) niet worden beoordeeld.
•   De histopathologische beschrijving van het huidbiopt is niet typisch voor een FDE. Er zou sprake zijn van een lichenoïd ontstekingsinfiltraat met eosinofiele granulocyten. Het bijgevoegde histologische plaatje toont voornamelijk parakeratose, spongiose met een vesikel, eosinofiele granulocyten en een perivasculair ontstekingsinfiltraat. Dit histologisch beeld past het beste bij (fors) eczeem. (3) Overigens is er wel enige dyskeratose aanwezig, echter dit wordt weleens bij eczeem gezien en sluit deze diagnose dan ook zeker niet uit. De histologie zou eventueel kunnen passen bij een geneesmiddelreactie, maar dan is er sprake van een toxicodermie (type IV allergische reactie) en geen FDE.
In een eerdere reactie op het artikel werd klinisch (terecht) gedacht aan Morbus Gover. Het advies zou zijn, om hierbij het huidbiopt vier lintjes dieper te snijden. Wellicht is er toch sprake van (enige) acantholyse.

Wij concluderen dan ook dat de door de auteurs gestelde diagnose FDE niet correct is.

De door Van Zogchel et al. genoemde differentiële diagnose heeft betrekking op een typische FDE, maar past niet bij de in deze casus beschreven huidafwijkingen. Bij de beschreven huidafwijkingen dient te worden gedacht aan transiente acantholytische dermatose (M. Grover), (folliculair) eczeem, prurigo simplex, scabiës, viraal exantheem, lues, lichen planus, of een pityriasis lichenoides et varioloformis acuta (PLEVA). In het artikel wordt vermeld dat de huidafwijkingen bij een FDE vaak solitaire laesies zijn, maar ze ‘kunnen zich ook voordoen als voorbijgaande pruritus, een maculopapulaire uitslag, het Stevens-Johnson-syndroom en zelfs fatale toxische epidermale necrolyse.’ Deze stelling achten wij onjuist en verwijst ten onrechte naar een case report waarin alle mogelijke geneesmiddelreacties van paracetamol werden beschreven.

Concluderend lijkt er in de gepresenteerde casus op basis van de klinische en pathologische informatie geen sprake van een FDE. Een belangrijk leerpunt van deze casus zou kunnen zijn dat bij de diagnostiek van een aspecifieke ziektegeschiedenis de betreffende orgaan specialist (in casu: de dermatoloog) wordt betrokken.

Dr. Bram van Rhijn, AIOS dermatologie
Drs. Emiel Brand, AIOS dermatologie
Drs. Floor Garritsen, AIOS dermatologie
Prof. Dr. Marijke van Dijk, patholoog
Dr. Dirk Jan Hijnen, dermatoloog

Referenties
1.   Van Zoghel L, Hendriks T, Adriaens S, Diederen I, Herremans E. Een ‘fixed drug reaction’ bij gebruik van paracetamol. Ned tijdschr geneeskd. 2016;160:d470
2.   Revuz J, Valeyrie-Allanore L. Drug reactions. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Bolognia Dermatology. Philadelphia PA: Elsevier; 2012, 3e druk.
3.   Paterrson J, Weedon’s Skin Pathology, 2016 4e druk.