Een 30-jarige man met een plas pleuravocht

Inleiding

Een man met pijn op de borst, dyspnoe en pleuravocht. Een niet ongebruikelijk scenario waarbij u nu al een differentiaaldiagnose heeft opgesteld. In deze casusbespreking willen we ons richten op een ongebruikelijke diagnose, hoe u deze diagnose vaststelt en welke valkuilen er zijn bij de diagnostiek van pleuravocht.

Ziektegeschiedenis

Patiënt is een 30-jarige man die naar de SEH kwam vanwege kortademigheid en hevige, diffuse pijn op de borst, 2 dagen nadat de uroloog bij hem een percutane nefrolithotomie links had uitgevoerd. Hij gebruikte geen medicatie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke man met een niet-afwijkende zuurstofsaturatie en een rustige ademhalings- en polsfrequentie. De pijn bevond zich diffuus links op de borst tussen de midaxillaire en de midclaviculaire lijn. Hij had geen koorts. Over de longen hoorden wij links basaal een gedempte percussietoon en verminderd ademgeruis, zonder bijgeluiden. De wond van de nefrostomiekatheter oogde rustig.

Laboratoriumonderzoek toonde een CRP-waarde van 130 mg/l en een leukocytengetal van 13,5 x 109/l. Op de röntgenfoto van de thorax was links basaal pleuravocht zichtbaar (figuur). Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een pneumonie, pleuritis, een longembolie of een complicatie van de urologische ingreep, zoals een hemato- of urinothorax. Met CT-angiografie sloten wij een longembolie uit. Daarbij werd wel forse pleura-effusie links en enige compressie-atelectase van de linker onderkwab gezien, zonder infiltraat. De nieren hadden een niet-afwijkend aspect, behoudens minimale vetinfiltratie perirenaal ter plaatse van het punctietraject en de proximale ureter links.

Figuur

Pleuravocht

Wij besloten tot een diagnostische punctie van het pleuravocht. Analyse van het pleuravocht toonde een opvallend hoge creatinineconcentratie (tabel 1). Op basis van de Light-criteria was er bij patiënt sprake van een exsudaat (tabel 2). Wij stelden de diagnose ‘urinothorax na een percutane nefrolithotomie’; vermoedelijk heeft de uroloog de pleuraholte aangeprikt bij het uitvoeren van de lithotomie.

Tabel 1

Uitslagen van het laboratoriumonderzoek bij eerste presentatie op de SEH

Wij verrichtten een pleuradrainage, waarbij 600 ml troebel, geurloos vocht afliep. De ernst van de klachten van patiënt nam direct af. Kort daarna kon hij naar huis worden ontslagen. Enkele dagen later kwam hij echter terug op de SEH met vergelijkbare klachten. Op de X-thorax werd opnieuw pleuravocht gezien. Er was weer sprake van een exsudaat, ditmaal met een lage creatinineconcentratie in het pleuravocht. CT-urografie liet geen contrastlekkage naar de pleuraholte zien. Na een tweede pleuradrainage kwam het vocht niet terug.

Tabel 2

Light-criteria

Bij poliklinische controle enkele weken later was het pleuravocht nog altijd verdwenen, maar was patiënt conditioneel nog niet de oude.

Beschouwing

Analyse van pleuravocht bij een patiënt met een urinothorax levert volgens de tekstboeken een transsudaat op (zie uitleg). Urine van gezonde personen bevat immers weinig eiwit en lactaatdehydrogenase. Bij de patiënt uit de casus werd op basis van de Light-criteria echter een exsudaat vastgesteld. Hoe kan deze discrepantie verklaard worden?

Transsudaat versus exsudaat

Om onderscheid te maken tussen een transsudaat en een exsudaat worden vaak de Light-criteria gebruikt. Wanneer aan 1 of meer van de 3 criteria wordt voldaan, is er vrijwel zeker sprake van een exsudaat. Wanneer aan geen van de 3 criteria wordt voldaan, is er sprake van een transsudaat.

Uit de analyse van het pleuravocht bleek dat de patiënt uit casus een exsudaat had. Er was echter een sterk vermoeden van een urinothorax, aangezien hij recentelijk een percutane nefrolithotomie had ondergaan. De creatinineconcentratie in het pleuravocht (149 µmol/l) was hoger dan die in het serum (82 µmol/l); de ratio tussen deze concentraties was 1,8. Alleen urine heeft een hogere creatinineconcentratie dan bloed. Een pleuravocht-/serumcreatinineconcentratie-ratio > 1 is dan ook suggestief voor de diagnose ‘urinothorax’. Maar waarom werd bij de patiënt uit de casus dan toch een exsudaat gevonden?

Een mogelijke verklaring is dat bij het ontstaan van een urinothorax ook celschade optreedt, waarbij eiwit of lactaatdehydrogenase vrijkomt en met de urine wordt vermengd. Een exsudaat is dan ook geen uitzonderlijke bevinding bij een patiënt met een urinothorax. Uit een systematisch literatuuronderzoek naar urinothorax bleek dat bij slechts 18 van de 32 patiënten (56%) een biochemisch transsudaat werd gezien.1De meerderheid van de in deze review geïncludeerde patiënten had een urinothorax ontwikkeld na een trauma.

Bij het vermoeden van een urinothorax moet men dus bedacht zijn op zowel een transsudaat als een exsudaat en is het van toegevoegde waarde om de pleuravocht-/serumcreatinine-ratio te bepalen. Bij een pleuravocht-/serumcreatinine-ratio > 1 is de sensitiviteit van deze bepaling 98%. De specificiteit is niet bekend, maar lijkt beduidend lager: bij 12-40% van de patiënten die geen urinothorax hadden werd een pleuravocht-/serumcreatinine-ratio > 1 gevonden; deze bevinding is dus niet bewijzend voor een urinothorax.1

Overigens is niet alleen bij de diagnose ‘urinothorax’ voorzichtigheid geboden met de Light-criteria. Uit een onderzoek naar de waarde van verschillende biochemische analyses van pleuravocht blijkt dat in geval van een exsudaat de sensitiviteit van de Light-criteria 98% is, en de specificiteit 83%.2Een transsudaat kan dus niet met zekerheid uitgesloten worden wanneer de Light-criteria in de richting van een exsudaat wijzen. De belangrijkste situaties waarin een transsudaat als exsudaat werd geclassificeerd, waren congestief hartfalen en diureticagebruik. Het gebruik van diuretica beïnvloedt de samenstelling van het pleuravocht bij patiënten met hartfalen.3De Light-criteria moeten dan ook altijd in de klinische context worden geplaatst.

Etiologie

Oorzaken van urinothorax zijn: een trauma, een operatieve ingreep aan de ureteren of nieren, obstructie, een maligniteit en inflammatie. Retroperitoneale lekkage van urine via een fistel, een valse route of een urinoom met transdiafragmale translocatie kan ook leiden tot urine in de pleuraholte.1De pijn ontstaat waarschijnlijk als gevolg van irritatie van de pleurabladen door de chemische samenstelling van urine.

Behandeling

Bij patiënten bij wie spontaan herstel uitblijft moet de onderliggende oorzaak van de persisterende urinelekkage behandeld worden. Indien het pleuravocht klachten veroorzaakt, is een drainage geïndiceerd.1

Wat had er anders gekund?

Hoewel de diagnose ‘urinothorax’ in onze differentiaaldiagnose stond, wezen de Light-criteria in de richting van een exsudaat. Wanneer men aanneemt dat bij een urinothorax altijd sprake is van een transsudaat, pleit deze bevinding tegen een urinothorax. Dit leidde er bij de patiënt uit de casus toe dat het enige tijd duurde voordat de artsen het eens waren over de diagnose.

Conclusie

Het pleuravocht bij een urinothorax wordt traditioneel geclassificeerd als een transsudaat. Bij het vermoeden van een urinothorax moet men echter bedacht zijn op zowel een transsudaat als een exsudaat. De Light-criteria kunnen in deze situatie voor verwarring en voor vertraging van de diagnosestelling zorgen. De Light-criteria moeten altijd in de klinische context worden geplaatst. Het kan van toegevoegde waarde zijn om de pleuravocht-/serumcreatinine-ratio te bepalen indien aan een urinothorax wordt gedacht.