Echocardiografisch onderzoek van de aorta thoracalis via de slokdarm

Inleiding

Inleiding

Voor de vaststelling van de afwijkingen van de thoracale aorta staat de clinicus een aantal methoden ter beschikking. Gezien de betrouwbaarheid verdient aortografie de voorkeur boven precordiale echocardiografie en computertomografie. Er zijn echter beperkingen bekend die inherent zijn aan deze methoden. Zo kan trombosering van het valse lumen van een dissectie tot een fout-negatieve diagnose leiden,1-6 terwijl de aanwezigheid van een wandstandige trombus in een aneurysmatisch verwijde aorta een fout-positieve diagnose aortadissectie kan opleveren.6-8 Indien er gelijktijdig meer dan één afwijking bestaat, blijkt dat zowel computertomografie als angiografie niet altijd leidt tot een geheel juiste diagnose.9-11 Door de anatomische ligging van de slokdarm ten opzichte van de aorta biedt echocardiografie via de slokdarm voordelen voor de beoordeling van afwijkingen van de thoracale aorta.12-15

In dit artikel wordt nader ingegaan op de resultaten die met deze nieuwe techniek worden verkregen bij 18 patiënten die allen nadien thoraxchirurgie ondergingen.

PatiËnten en methoden

Er werden 18 patiënten, verdacht van afwijkingen van de thoracale aorta, onderzocht met echocardiografie via de slokdarm. Het betrof 8 vrouwen en 10 mannen die gemiddeld 56 jaren oud waren. Allen ondergingen nadien thoraxchirurgie. Na het opnemen van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en röntgenologisch onderzoek van de thorax werd precordiale echocardiografie verricht bij 12 patiënten, computertomografie bij 9 en angiografie bij 15 patiënten. De gegevens verkregen met oesophagus-echocardiografie werden getoetst aan de chirurgische bevindingen.

Het echocardiografische onderzoek via de slokdarm werd verricht met een 64-elements 5,6 MHz phased array transducer ingebouwd in een endoscoop met een diameter van 8,9 mm. De transducer werd aangesloten op een Hewlett-Packard-echocardiograaf (HP 77020 AC). Het onderzoek werd bij voorkeur verricht als de patiënt nuchter was. De hypopharynx werd plaatselijk verdoofd met 10 lidocaïne (spray). Zo nodig werd nitroprusside intraveneus gegeven aan patiënten met hypertensie op de afdeling hartbewaking. De transducer werd ingebracht, terwijl de patiënt op de linkerzij lag, zoals bij een gastroscopisch onderzoek. De anatomie van de aortakleppen en aorta ascendens werd in beeld gebracht. Vervolgens werd de aorta descendens zichtbaar gemaakt door de transducer te draaien. De transducer werd daarna langzaam vanaf het diafragma naar proximaal tot het niveau van de aortaboog bewogen. De aldus verkregen informatie werd tot een schematische voorstelling geconstrueerd (figuur 1).

Resultaten

Het echocardiografisch onderzoek via de oesophagus gaf geen complicaties. De duur van een onderzoek was ten hoogste 10 minuten.

Bij 8 patiënten werd bij operatie een aortadissectie vastgesteld: bij 2 patiënten betrof het een DeBakey type I-dissectie, bij 3 patiënten een type II-dissectie en bij de drie overigen een type III-dissectie. Bij 7 van de 8 patiënten kon met oesophagus-echocardiografie het type van de aortadissectie worden vastgesteld: kenmerkend voor type I-dissectie was dat intimaweefsel in de gehele thoracale aorta werd gezien (figuur 2); bij een type II-dissectie alleen in de aorta ascendens (figuur 3), en bij type III-dissectie alleen in de aorta descendens. Trombusformatie in het valse lumen werd bij 1 patiënt waargenomen.

Bij 3 patiënten met een aortadissectie bleek het echocardiografische onderzoek via de slokdarm niet volledig te zijn geweest: éénmaal kon de plaats van de intimascheur niet worden vastgesteld, bij de tweede patiënt met een type III-dissectie kon dit niet ten aanzien van de proximale uitbreiding van de dissectie in relatie tot de halsvaten en bij de derde patiënt werden prolaberende aortakleppen gezien, aanleiding gevend tot een acute, ernstige aortaklepinsufficiëntie, maar bij operatie bleek een dissectie type II aanwezig te zijn waarbij een circulaire dissectiescheur boven de aortakleppen was gelokaliseerd, waardoor intimaweefsel door de aortakleppen prolabeerde.

Bij 9 patiënten werd een aneurysma van de aorta vastgesteld. Slokdarm-echocardiografie bleek bij allen geheel correct onderscheid gemaakt te hebben wat betreft plaats en aard van het aneurysma. Een aneurysma fusiforme werd bij 4 patiënten in de aorta ascendens vastgesteld en bij 2 in de aorta descendens. Bij 2 anderen was er sprake van een aneurysma sacciforme ter hoogte van de arcus aortae. Bij 1 patiënt werd een gecombineerd fusiform en sacciform aneurysma gezien in de aorta descendens (figuur 4). Tevens kon met deze vorm van echocardiografie de uitbreiding van trombusformatie binnen de verwijde aorta en in het sacciforme aneurysma aangetoond worden.

Tenslotte werd met slokdarm-echocardiografie bij een patiënt een groot ruimte-innemend proces gezien naast de aorta descendens, grenzend aan de aortawand. De buitencontour van deze tumor was gelobd, terwijl de begrenzing met de aortawand gladwandig was. De bij operatie verwijderde tumor bleek een maligne leiomyosarcoom van de aortawand te zijn.

Beschouwing

De meest voorkomende afwijkingen van de thoracale aorta bij volwassenen zijn aneurysma en aortadissectie. Ondanks hun beperkingen zijn onderzoekmethoden zoals computertomografie en angiografie belangrijk in de diagnostiek van afwijkingen van de thoracale aorta.2-7 De anatomische positie van de slokdarm en de aorta biedt met echocardiografie via de slokdarm de mogelijkheid opnames van de thoracale aorta met een hoge resolutie te verkrijgen.12-15 In ons onderzoek is het behalen van 83 volledig correcte diagnostiek met oesophagus-echocardiografie hoog te noemen. Dit is op zichzelf niet verwonderlijk, gezien het zeer hoge ruimtelijk oplossend vermogen van deze techniek dank zij het ontbreken van ultrageluid verstorende elementen zoals longen en vetweefsel.

Dissectie

Met betrekking tot de diagnostiek van de aortadissectie werd bij geen van de onderzochte patiënten een fout-positieve diagnose gesteld. Dit geschiedde echter eenmaal met zowel computertomografie als met angiografie bij een patiënt met een gecombineerd sacciform en fusiform aneurysma van de aorta descendens. Deze afwijking werd met oesophagus-echocardiografie geheel correct gediagnostiseerd (zie figuur 4).

Bij oesophagus-echocardiografie werd daarentegen de diagnose aortadissectie gemist bij een patiënt met een niet verwijde aorta ascendens. De circulaire dissectiescheur, gelegen vlak boven de aortakleppen, werd geïnterpreteerd als prolaberende aortakleppen die aanleiding gaven tot ernstige aorta-insufficiëntie. Het dient vermeld te worden dat deze patiënt de eerste was in de reeks patiënten met een aorta-thoracalisafwijking die met oesophagus-echocardiografie onderzocht werd; er was op dat moment nog geen ervaring opgedaan. De mogelijkheid van fout-negatieve diagnostiek met precordiale echocardiografie van soortgelijke afwijkingen waarbij intimaweefsel de aortakleppen imiteert, is onlangs beschreven.16-18 Met echocardiografie is routinematig gezocht naar de plaats van de intimascheur. Deze bleek met een uitzondering bij alle patiënten te kunnen worden gelokaliseerd. Deze uitslag is gunstiger dan het door Earnest et al. beschreven succespercentage van 56 met angiografie.19 Hoewel wordt gesuggereerd dat het gebruik van kleuren-Doppler-echocardiografie het bepalen van de plaats van de intimascheur gunstig kan beïnvloeden,20-22 betwijfelen wij dat in geval van echocardiografie via de oesophagus. Immers, de echografische doorsneden van de thoracale aorta, die doorgaans loodrecht op het echosignaal staan, zijn intrinsiek niet geschikt voor het verkrijgen van informatie met behulp van Doppler, tenzij er een turbulente bloedstroom is.

In tegenstelling tot angiografie blijkt oesophagus-echocardiografie niet in staat de halsvaten in beeld te brengen. Derhalve is het in het algemeen niet mogelijk in het geval van een DeBakey type III de juiste plaats van de proximale uitbreiding van de dissectie in relatie tot de halsvaten aan te geven. Dit ondervonden wij bij een patiënt.

Aneurysma

Echocardiografie via de slokdarm is een uitermate geschikte techniek gebleken om de aard en de uitbreiding van een aneurysma van de thoracale aorta vast te stellen. Fout-positieve, noch fout-negatieve diagnosen kwamen voor, dit in tegenstelling tot de bevindingen bij computertomografie en angiografie. Bij een patiënt werd met de combinatie van oesophagus-echocardiografie en pulsed Doppler-onderzoek een aneurysmatische divertikel van de ductus arteriosus waargenomen met een fistel tussen het aneurysma en de linker A. pulmonalis. Met computertomografie was de diagnose aneurysma en de A. pulmonalis gesteld, terwijl met angiografie de fistel niet gediagnostiseerd werd.

Tevens is het mogelijk gebleken de aanwezigheid en uitbreiding van atheromateuze aandoeningen of trombusformatie binnen de thoracale aorta vast te stellen met oesophagus-echocardiografie. Zo kan een aneurysma sacciforme in het geheel niet, ten dele of geheel met trombus gevuld zijn (zie figuur 4 en 5). Bovendien kan onderscheid gemaakt worden tussen een aneurysma fusiforme met wandstandige trombusformatie en aortadissectie met een getromboseerd vals lumen. In het eerste geval is er een onregelmatige scheiding tussen trombus en stromend bloed waar te nemen, terwijl in het laatste geval het intimaweefsel een scherp begrensde scheiding veroorzaakt. Het is bekend dat juist dit onderscheid moeilijk te maken is met computertomografie.23

Tenslotte kan echocardiografie via de slokdarm een rol spelen in een gericht radiologisch onderzoek. Bij 1 patiënt bij wie met oesophagus-echocardiografie een ruimte-innemend proces was gezien in een aneurysmatisch verwijde aorta, werd alleen veneuze digitale subtractie-angiografie verricht. Bekend is dat arteriële angiografie dislocatie van een dergelijk proces kan veroorzaken.2425

Conclusie

Dit onderzoek heeft aangetoond dat echocardiografie via de slokdarm een waardevolle en betrouwbare methode is voor de diagnostiek van de afwijkingen van de thoracale aorta. Het resultaat van 83 volledig correcte diagnostiek met deze nieuwe werkwijze is hoog te noemen, zeker in het licht van de leercurve die de onderzoekers onvermijdelijk hebben moeten doorlopen. Bovendien is ons gebleken dat zowel computertomografie als angiografie lager scoorde, respectievelijk 33 en 60.

De echocardiografie via de slokdarm kent, in tegenstelling tot computertomografie en angiografie, praktische voordelen, zoals een korte onderzoeksduur en de mogelijkheid dit onderzoek aan het bed van de patiënt te verrichten. Dit zal vooral van levensbelang zijn bij patiënten die in een kritische klinische toestand verkeren, waarbij dissectie niet uitgesloten is, of bij hen die verwezen worden wegens een stomp thoraxtrauma. Het snel en correct uitsluiten dan wel vaststellen van afwijkingen is cruciaal voor het te voeren beleid. Het vertrouwen van chirurgen in deze nog jonge methode mag blijken uit het feit dat nu reeds 4 patiënten met een dissectie op basis van het echocardiografische onderzoek via de slokdarm peracuut zijn geopereerd. Computertomografisch en angiografisch onderzoek werd wegens de kritische klinische toestand van deze patiënten in alle gevallen gecontra-indiceerd geacht.

Onze ervaringen wijzen erop dat oesophagus-echocardiografie als eerste keuze in aanmerking komt voor de diagnostiek van afwijkingen van de thoracale aorta.