Dunne-darmtransplantatie, een overzicht

Bij het overzichtsartikel van Saat et al. willen wij nog enige praktische kanttekeningen plaatsen (1988;1878-81).

Vooraleerst is de vraag, op welk tijdstip overgegaan moet worden tot een dunne-darmtransplantatie, nog niet opgelost. Nu de spaarzame klinische resultaten nog zo teleurstellend zijn, blijft het een kwestie van filosofie of de operatie (te?) vroeg of (te?) laat wordt uitgevoerd. Revillon et al. neigen er toe de transplantatie vroeg aan te bieden, d.w.z. voor de ernstige – metabole- complicaties van een langdurige parenterale voeding zich voordoen. Cohen et al. daarentegen boden een patiënte pas transplantatie als alternatief aan, nadat was gebleken dat langdurige parenterale voeding thuis niet mogelijk was.1

Heerlen, oktober 1988,

Terecht wijzen de auteurs erop dat de totale parenterale voeding verre van ideaal is. De ervaring met deze voeding thuis is nog zeer gering, getuige een onlangs verschenen publikatie in dit tijdschrift.2

Een volgend probleem behelst de vraag welk deel van de darm moet worden getransplanteerd en welke lengte hiervan gebruikt dient te worden. In tegenstelling tot Cohen et al., die de hele dunne darm transplanteerden, achtten Goulet et al. een jejuno-ileumsegment van 120 cm voldoende.3 Cohen meldde hoe de afstotingsreacties in het proximale en distale deel van het transplantaat identiek verliepen. Het ileum bevat meer lymfoïde weefsel en verzorgt de enterohepatische kringloop; het jejunum heeft een lagere immunologische load en draagt zorg voor de resorptie van voedingstoffen. Naarmate een groter gedeelte van de dunne darm wordt getransplanteerd, verschuift het immunologische probleem van de ‘host-versus-graft’- naar de ‘graft-versus-host’-reactie.

Hiermee hangt samen de vraag welke donor de voorkeur geniet. Van een ‘living related donor’ kan immers slechts een beperkte lengte van de dunne darm genomen worden. Wil men de volledige dunne darm transplanteren, dan is men – mede gezien de beperkte abdominale ruimte – vaak aangewezen op een jeugdige donor. Uit de ervaring van Cohen leerden we dat er ten minste sprake moet zijn van bloedgroepcompatibiliteit. Experimenteel onderzoek wees uit dat de resorptiefunctie van de getransplanteerde dunne darm tot 40% gereduceerd is. Het is niet duidelijk welke invloed de denervatie van de darm en de onderbreking van de lymfebanen, naast de immunologische reacties, hierop hebben.

Van ciclosporine is gebleken, dat dit middel behalve hepatotoxische ook neurotoxische eigenschappen bezit die, naast de vermoede endotoxines en ‘graft-versus-host’-reactie, een reden zouden kunnen zijn voor het overlijden zonder duidelijke oorzaak van de proefdieren in de eerste twee weken na operatie. Er wordt nu dan ook veel onderzoek naar immunologisch actieve metabolieten van ciclosporine verricht die deze toxiciteit niet bezitten.

Rotterdam, november 1988,

Uit de zeer gewaardeerde, praktische kanttekeningen die collegae Hage en Lens plaatsen, blijkt dat zij ervan uitgaan dat het tijdstip van klinische dunne-darmtransplantatie nabij zou zijn. De vraag die zij stellen met betrekking tot het kiezen van het juiste moment van transplantatie is naar onze mening vooralsnog voorbarig. Op dit moment is in het grotere, preklinische proefdiermodel (hond, varken) nog geen combinatie van transplantatietechniek, immunosuppressief regime en afstotingsmonitoring ontwikkeld die een routinematige en veilige dunne-darmtransplantatie verzekert. Het is daarom niet verantwoord een ‘vroege’ dunne-darmtransplantatie uit te voeren, aangezien op dat tijdstip totale parenterale voeding een veiliger methode is. Ook een ‘late’ transplantatie, uitgevoerd op het moment waarop reeds uitgebreide metabole stoornissen ten gevolge van de parenterale voeding zijn opgetreden, is naar onze mening ethisch niet verantwoord zolang de vermeende kans op enig succes niet voldoende wetenschappelijk is onderbouwd.

In het rattenmodel is een syngeen transplantaat van 20 cm voldoende voor een goede voedingsstatus.1 Geëxtrapoleerd naar de mens zou dit betekenen dat met een lengte van ongeveer 150 cm dunne darm zou kunnen worden volstaan. Daarbij is het inderdaad zo dat het ileum meer lymfoïde weefsel bevat en daardoor meer immunogeen is. De opmerking, dat wanneer een groter gedeelte van de dunne darm wordt getransplanteerd, het immunologisch probleem verschuift van een ‘host-versus-graft’-naar een ‘graft-versus-host’-reactie is zeker waar voor het rattenmodel; bij het grote proefdier echter is de invloed van intensiteit van de ‘graft-versus-host’-reactie nog uiterst twijfelachtig, zodat ook bij de mens deze reactie wel eens van relatief geringe betekenis zou kunnen zijn. Waarschijnlijk zal de lengte van het transplantaat bepaald worden door de mate waarin de afstoting beheersbaar zal zijn, omdat er een relatie bestaat tussen de functie van het transplantaat en de mate van afstoting.

Naar onze mening speelt compatibiliteit voor weefselantigenen tussen donor en ontvanger een belangrijke rol bij het verminderen van de afstotingsreactie.2 Het ligt dan ook voor de hand dat darmtransplantaties in eerste instantie zullen worden uitgevoerd in een histocompatibele, ‘living-related’ situatie, omdat dan ook de niet te onderschatten problemen van preservatie kunnen worden vermeden.

Maastricht, december 1988,

Met interesse las ik het overzichtsartikel van Saat et al. (1988;1878-81). Aangaande de discussie die collegae Hage en Lens omtrent het kiezen van het juiste moment van transplantatie initiëren, wil ik echter enige opmerkingen plaatsen (1988;2257-8).

Een zeer jeugdige patiënt in mijn kliniek wekte bij mij de belangstelling voor de literatuur aangaande de adaptatie van de darm na uitgebreide dunne-darmresectie. In dit tijdschrift verscheen hierover een artikel van de hand van Engels en Van Tongeren.1 Deze literatuur leert ons dat het initieel parenteraal voeden van de patiënt met een ‘short bowel syndrome’, gevolgd door het stimuleren van het resterende deel van de dunne darm middels enterale voeding, kan leiden tot een voldoende resorptie van voedingsstoffen en tot een overbodig worden van de parenterale voeding. De hiervoor benodigde minimale lengte van dunne darm wordt geschat op 40 tot 60 cm voor volwassenen, mede afhankelijk van de aard (jejunum of ileum al dan niet met colon) van het gereseceerde deel.2 Bij kinderen geldt echter dat een resterende dunne darm met een lengte van slechts 15 tot 20 cm voldoende kan blijken te zijn om tot een normale groei en ontwikkeling te komen.3 Om deze reden lijkt het bij deze patiënten niet verantwoord een ‘vroege’ dunne-darmtransplantatie uit te voeren; men dient immers eerst te trachten een mogelijke adaptatie van het resterende deel te realiseren, zelfs als dit het risico van – metabole – complicaties inhoudt.

Aangaande de opmerking van Saat et al. als zou ook de ‘late’ transplantatie ethisch niet verantwoord zijn, kan ik slechts opmerken dat het mijns inziens ethisch eveneens niet te verantwoorden lijkt een patiënt zonder mogelijkheid tot totale parenterale voeding thuis, bij wie coloninterpositie, ‘seropatching’ en dergelijke niet uit te voeren zijn of niet voldoende soelaas bieden, te veroordelen tot ‘levenslang in de kliniek’. Zeker niet daar het hier vaker gaat om ‘levenskort’.