Dubbelzijdige bloeddrukmeting voor en na een coronaire bypassoperatie: een absolute noodzaak

Maastricht, oktober 1999,

Met belangstelling lazen wij de klinische les van Ernst et al. (1999:1849-53), met 4 ziektegeschiedenissen waarbij een stenose in de A. subclavia een verminderde perfusie van de A. thoracica interna tot gevolg had, hetgeen leidde tot angineuze symptomen. De auteurs adviseren voor het opsporen van een dergelijke vernauwing als oorzaak van verminderde coronaire perfusie in eerste instantie bij een patiënt altijd aan beide armen de bloeddruk te meten, omdat bij een ernstige vernauwing in de A. subclaviaer een lagere bloeddruk in de ipsilaterale arm gemeten kan worden. Bij een verschil in bloeddruk tussen beide armen adviseren zij nader onderzoek te doen met duplex-ultrageluid en, bij gevonden afwijkingen, met intra-arteriële digitale subtractieangiografie van de aortaboog en de A. subclavia.

Echter, de auteurs gaan geheel voorbij aan de mogelijke waarde van magnetischeresonantieangiografie (MRA) in dit diagnostische traject. Met contrastversterkte MRA kan men op minimaal invasieve wijze het lumen van de aortaboog en de aftakkende vaten onderzoeken en beelden genereren die erg lijken op die van intra-arteriële digitale subtactieangiografie.1-3 Daarnaast kan men de stroomrichting in bloedvaten zeer makkelijk vaststellen door een fase-contrastpulssequentie van niet meer dan 30 s te gebruiken, waarmee men een uitspraak kan doen over het al of niet aanwezig zijn van een omgekeerde stroom in de A. vertebralis.4 De meerwaarde van MRA is dat er een complete driedimensionale dataset gegenereerd wordt, waardoor afwijkingen na slechts één enkele opname achteraf vanuit een willekeurig perspectief bekeken kunnen worden. Voorts biedt deze techniek de mogelijkheid om met de verkregen doorsnedebeelden een uitspraak te doen over de toestand van weke delen, bijvoorbeeld het macroscopisch aspect van de vaatwand en de aanwezigheid van eventueel trombusmateriaal.2 Een complete evaluatie van stroomrichting en anatomische afwijkingen hoeft in totaal niet meer dan 10 min te duren indien er ervaring met de techniek bestaat. Nabewerking van de verkregen beelden hoeft daarnaast niet meer dan 10 min extra te duren. Andere voordelen van MRA zijn dat men het niet te verwaarlozen risico op complicaties van angiografie vermijdt en veel selectiever tot therapie kan overgaan. Bovendien is het gebruikte contrastmiddel niet nefrotoxisch en kunnen ook patiënten met nierfunctiestoornissen zonder problemen een contrastversterkt MRA-onderzoek ondergaan.1

Samenvattend: wij achten de toevoeging van MRA zeker op zijn plaats in een diagnostisch traject zoals Ernst et al. omschreven in hun klinische les. De beschikbaarheid van de techniek is, zeker in de grote ziekenhuizen waar cardiopulmonale chirurgie plaatsvindt, over het algemeen goed.

Nieuwegein, november 1999,

Collega Leiner et al. stellen dat magnetischeresonantieangiografie (MRA) toegevoegd dient te worden aan de diagnostiek van een A.-subclaviastenose wegens de snelheid van de methode, de uitgebreidheid van de anatomische en functionele informatie en het nagenoeg ontbreken van complicaties, in vergelijking met intra-arteriële angiografie.

Wij zijn het met hen eens dat MRA bij de diagnostiek van afwijkingen in de cerebropetale vaten vermeld had dienen te worden. Hetzelfde geldt voor ander diagnostisch onderzoek zoals intraveneuze subtractieangiografie. Wij hebben echter vooral willen benadrukken dat men met eenvoudig lichamelijk onderzoek een vaak vergeten oorzaak van myocardischemie op het spoor kan komen. In het daaropvolgend diagnostisch traject kan men gebruikmaken van niet-invasieve onderzoeken als duplexonderzoek, intraveneuze subtractieangiografie of MRA, afhankelijk van de lokale financiële en technische mogelijkheden. Duplexonderzoek en intraveneuze subtractieangiografie leveren weliswaar minder uitgebreide informatie dan MRA, maar zijn momenteel vrijwel overal beschikbaar en vormen evenmin een grote belasting voor de patiënt.

In ons ziekenhuis wordt, zoals wij beschreven, een afwijkende bevinding bij duplexonderzoek gevolgd door intra-arteriële angiografie met het oogmerk dit onderzoek te combineren met percutane angioplastiek. Op deze wijze worden overlast voor de patiënt en kosten van een extra beeldvormend diagnosticum vermeden. Bij artsen die deze techniek goed beheersen, is de kans op complicaties van de voorafgaande intra-arteriële angiografie naar onze ervaring nagenoeg verwaarloosbaar. Indien een afwijkende uitslag van het duplexonderzoek gevolgd wordt door intra-arteriële angiografie en aansluitende angioplastiek, biedt het gebruik van MRA op grond van de voorgaande overwegingen in het algemeen geen doorslaggevende meerwaarde in het diagnostisch traject van A.-subclaviastenose bij de beschreven patiëntengroep.