Droog-bedtraining en diagnostiek bij enuresis nocturna

Zoetermeer, november 1991,

Met belangstelling heeft de Enuresis Werkgroep van de GGD Zoetermeer de artikelen gelezen over enuresis nocturna en de droog-bedtraining in het tijdschrift van 21 september 1991 (nr.38). Deze artikelen zijn vooral voor ons interessant, omdat wij sinds 1987 zelf de droog-bedtraining aanbieden aan ouders van kinderen die in bed plassen. Over het algemeen kunnen wij het eens zijn met het artikel van Messer en De Jong (1991;1724-5). Ook wij bieden de training niet aan als eerste keus. Deelnemers aan deze training worden door ons geselecteerd via een uitvoerig anamnesegesprek. Wanneer na 3 à 4 maanden het gewenste resultaat niet bereikt is, wordt opnieuw bekeken en overlegd of dit de juiste methode was.

Waar wij echter erg verbaasd over zijn, is de aanbeveling van deze auteurs om de training bij voorkeur klinisch uit te voeren. Graag zouden wij willen vernemen waarom zij hiervoor kiezen. Wij zien in Zoetermeer de droog-bedtraining als een vorm van secundaire preventie. Via ons trainingsprogramma kunnen de kinderen door hun ouders thuis begeleid worden. Het grote voordeel vinden wij dat zij zo op een minder ingrijpende wijze van hun probleem afkomen. Een ziekenhuisopname is immers een zware psychosociale belasting voor hen.

Wij herkennen in het artikel van Hirasing en Reus (1991;1750-3) onze eigen ervaringen en kunnen met hun werkwijze dan ook geheel instemmen.

Utrecht, december 1991,

De reden om de droog-bedtraining klinisch uit te voeren, is dat wij per definitie wat oudere patiënten hebben (> 12 jaar, mediaan 14 jaar). Psychologische nadelen zijn er eigenlijk niet. Op deze leeftijd veroorzaakt een 10-daagse ziekenhuisopname zonder potentieel traumatiserende medische ingrepen geen angst of heimweereacties meer. Het voordeel is de echte ‘intensive care’ op dit gebied voor deze therapieresistente groep. Ook de ouders zijn meestal opgelucht wanneer zij op deze manier het zo langzamerhand moedeloos makende probleem uit handen kunnen geven.

Utrecht, april 1992,

De artikelen over enuresis nocturna in dit tijdschrift geven een grote mate van overeenstemming weer over de behandelwijze (1991: 1724-5, 1747-53 en ). Plötz en Baldew stellen dat uitgebreid urologisch onderzoek achterwege kan blijven, Hirasing en Reus bevestigen het medisch gezien ongecompliceerde beeld van enuresis. Zij stellen ook dat de prevalentie na de leeftijd van 8 jaar maar weinig afneemt en adviseren vanaf die leeftijd professionele behandeling, evenals Messer en De Jong (eerst de plaswekker en vervolgens de droog-bedtraining). Verder pleiten Hirasing en Reus ervoor ouders te adviseren ‘opnemen’ achterwege te laten, aangezien dit de enuresis niet doet verdwijnen, het kind een volle blaas niet als signaal leert onderscheiden en het ervoor zorgt dat het kind moeilijker wakker wordt.

De door Van Londen in een dissertatie als succesvol (98% succes) beschreven wek-training is een verbeterde versie van de plaswekkerbehandeling.1 Wij adviseren deze behandeling als startpunt voor een gefaseerde en instellingsgebonden benadering van enuresis nocturna en vervolgens de droog-bedtraining.23 Daarbij gaan wij uit van de diagnostische criteria van ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM-III-R) voor ‘functionele enuresis’, houden het leeftijdscriterium van 6 jaar aan en sluiten organische oorzaken uit. Wij kiezen een leeftijdsfasering van 6-7 jaar en 8 jaar en ouder en een instellingsfasering van huisarts en jeugdarts (nulde en eerste lijn), regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) en polikliniek algemeen ziekenhuis (tweede lijn), polikliniek Kinderpsychiatrie en ten slotte opname in ziekenhuis (derde lijn).

Fase 1. Kinderen tusseen 6 en 8 jaar; huisarts en jeugdarts

De prevalentie neemt nog duidelijk af van 14 tot 6% en het spontane herstel ligt op 35%, daarentegen is er op 7-8 jaar een toename van secundaire enuresis. Ouders dienen het advies te krijgen te stoppen met ‘opnemen’ en eventuele andere specifieke maatregelen (zoals weinig drinken). Vervolgens is de keus aan de ouders: niets doen (35% kans op spontaan herstel), de kalendermethode (56% kans op herstel) of de wek-training volgens Van Londen (98% kans op herstel).14

De wek-training is een zeer effectieve behandeling voor kinderen van 6-12 jaar. De ouders moeten bereid zijn een plaswekker te bestellen en de training uit te voeren; de instructie hiertoe staat op schrift.1 Bij een eventuele terugval (bij 20-30% van de kinderen) is de wek-training eenvoudig opnieuw uit te voeren.

Fase 2. Kinderen vanaf 8 jaar; huisarts en jeugdarts

De kans is veel geringer dat het kind uit zichzelf continent wordt. Men dient de wek-training aan te bevelen. Het werkt stimulerend om ouder en kind regelmatig telefonisch te benaderen om het resultaat te vernemen. Deze behandeling is in economisch opzicht veruit het goedkoopste en weinig belastend voor ouders en kind.

Fase 3. Kinderen vanaf 8 jaar en bij complexere problemen; RIAGG en polikliniek

Bij gedragsproblemen bij het kind of bij gezinsproblemen komt de droog-bedtraining in groepsvorm in aanmerking. De instructie van Van Londen voor ouders en trainers is door Hirasing en Reus in hun onderzoek gebruikt.23 Ouders ondersteunen elkaar in de groep (5 zittingen) en leren communicatie- en opvoedingsvaardigheden waardoor de enuresis-training een grotere kans van slagen krijgt. Deze training dient door een psycholoog of pedagoog begeleid te worden.

Fase 4. Ernstiger problemen; kinderpsychiatrie

Psychische problemen van het kind kunnen de aanleiding zijn voor een aangepaste individuele versie van de droog-bedtraining, zoals door Mulder ontworpen binnen de polikliniek Kinderpsychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Na een uitgebreid kinderpsychiatrisch onderzoek (5 zittingen) volgen 5 tot 15 individuele behandelzittingen.

Fase 5. Hardnekkige enuresis vanaf 12 jaar; opname

Bij hardnekkige enuresis vanaf 12 jaar valt een opname te overwegen van 8 dagen. Probleem blijft de geringe generalisatie naar de thuissituatie.

Het voordeel van een gefaseerde en instituutgebonden aanpak is dat men van elkaar weet welke behandeling op welk niveau wordt uitgevoerd, zodat een individuele behandelingsgeschiedenis beter te traceren zal zijn. De kosten kunnen zo beperkt worden en de kans op succes geoptimaliseerd.

Utrecht, mei 1992,

De reactie van Van Londen-Barentsen et al. bevat een lovenswaardige poging om systematiek aan te brengen in de behandeling van enuresis nocturna. De hoofdrol van huisarts en jeugdarts bij de behandeling van bedplassers wordt terecht nog eens benadrukt. Een groot bezwaar vinden wij dat het uitgangspunt volledig psychologisch en pedagogisch is, met uitsluitend aandacht voor het bedplassen. Voorbij wordt gegaan aan de eventuele noodzaak om een afwijkend plaspatroon overdag al dan niet medicinaal ondersteund aan te passen. Eveneens wordt voorbijgegaan aan de actuele agressieve reclamecampagnes voor vrijwel volledige hormonale behandeling van enuresis nocturna met als uitgangspunt de gedachte dat er sprake zou zijn van een organische stoornis in de secretie van antidiuretisch hormoon.

Op initiatief van collega Hirasing is er een werkgroep opgericht die zal trachten om in het najaar een handleiding voor de eerstelijnsbehandeling van enuresis nocturna te publiceren. Daarbij worden de valkuilen bij de diagnostiek en richtlijnen over medicinale ondersteuning inbegrepen. De adviezen van Van Londen-Barentsen et al. zullen in de werkgroep zeker serieus worden genomen.

Leiden, mei 1992,

De ingezonden brief van Van Londen-Barentsen et al. is een waardevolle aanvulling op de artikelen eerder in dit tijdschrift gepubliceerd. Bij hun voorgestelde gefaseerde en instellingsgebonden benadering missen wij echter de gecombineerde behandeling van plaswekker en desmopressine. Daarnaast zetten wij vraagtekens bij de droog-bedtraining voor alle kinderen met gedragsproblemen. Indien deze gedragsproblemen een gevolg zijn van het bedplassen dan zou de droog-bedtraining één van de behandelingsvormen kunnen zijn. Wij zijn nu bezig met een onderzoek naar de relatie tussen bedplassen en gedragsproblemen, waarbij ook het effect van de droog-bedtraining wordt nagegaan. In elk geval menen wij dat de gedragsproblemen altijd eerst geëvalueerd moeten worden voordat een advies of een behandeling wordt gegeven. Wij zijn het ook niet met Van Londen-Barentsen et al. eens dat de droog-bedtraining door een psycholoog of een pedagoog begeleid dient te worden. Dit kan ook door een jeugdarts of een jeugdverpleegkundige gedaan worden.

Voorts willen wij benadrukken dat opname van kinderen met functionele enuresis nocturna zoveel mogelijk vermeden dient te worden. Er zijn tegenwoordig voldoende mogelijkheden om de jeugdigen zonder opname droog te krijgen. Om dat op een verantwoorde wijze te doen is een werkgroep bestaande uit kinderartsen, (kinder)urologen en jeugdartsen bezig richtlijnen te ontwikkelen voor het omgaan met deze aandoening. Het ligt in de bedoeling een anamneselijst te ontwikkelen om organische oorzaken op het spoor te komen, en aan te geven waaruit het lichamelijk en aanvullend onderzoek minimaal dient te bestaan. Voorts zal een richtsnoer voor huisartsen en jeugdartsen voor de behandeling worden opgesteld.