Drie patiënten met massale longembolieën

Haarlem, juli 2001,

De les van collega Oostenbrug et al. (2001:1277-81) brengt mij een casus in herinnering die ik 7 jaar geleden op de afdeling Cardiologie van een klein perifeer ziekenhuis heb meegemaakt.

Het betrof een 64-jarige vrouw, die wegens inspanningsgebonden ‘beklemming op de borst’ ter observatie was opgenomen en bij wie geen duidelijke cardiale verklaring voor de klachten kon worden gevonden. Bij het overstappen van een röntgentafel op haar bed werd zij plotseling heftig dyspnoïsch en cyanotisch, kreeg zij een tachycardie, hypotensie en een sterk verhoogde centraalveneuze druk. Vanwege de levensbedreigende situatie werd beperkt onderzoek gedaan, waaronder echocardiografie, dat geen verklarende afwijkingen liet zien. Op grond van het klinisch beeld werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘massale longembolie’ gesteld en patiënte werd met alteplase behandeld via een perifeer infuus volgens het protocol voor acuut myocardinfarct. Zij maakte in enkele uren een volledig herstel door en kon worden ingesteld op orale antistolling. Een ventilatie-perfusiescan achteraf toonde geen afwijkingen. Ook het verder herstel van patiënte was ongestoord en zij kon in goede algemene toestand naar huis terugkeren.

De reden dat ik deze casus onder de aandacht breng, is dat diagnostiek in de acute situatie vaak onvolledig moet blijven door de zeer bedreigende klinische toestand en het feit dat niet altijd alle diagnostische middelen beschikbaar zijn. In zo'n geval zal toch op basis van de klinische presentatie moeten worden gehandeld. Uiteraard moet dit zo mogelijk gesteund worden door hulponderzoek, zoals spiraal-CT, ventilatie-perfusiescan of pulmonalisangiografie, maar een overmaat aan diagnostische middelen leidt makkelijk tot vertraging en nodeloos risico voor de patiënt, zoals Oostenbrug et al. bij patiënt A opmerken.

Groningen, juli 2001,

In onze groep van inmiddels 25 patiënten was er vrijwel steeds sprake van afwijkende bevindingen bij afbeeldend onderzoek dat de diagnose steunde. Wat dat betreft is het opmerkelijk dat bij de door collega Hafkamp beschreven patiënte het echocardiografisch onderzoek geen toename van rechterventrikelnabelasting liet zien en dat de bevindingen bij perfusiescintigrafie achteraf geheel normaal waren.

In acute levensbedreigende omstandigheden kan trombolytische therapie levensreddend zijn, maar deze agressieve therapie kan ook dodelijke bloedingscomplicaties veroorzaken, vooral als de diagnose onjuist is. Wellicht belangrijker dan het aantonen van trombo-embolie is het uitsluiten van alternatieve diagnosen. De klinische presentatie van massale longembolieën kan gemakkelijk verward worden met hartinfarct, pericardtamponnade, al of niet als complicatie van een type-A-aortadissectie, of ernstig cor pulmonale op basis van andere aandoeningen dan longembolieën, met name een longaandoening als pneumonie.

In deze situaties komt het aan op een goed klinisch oordeelsvermogen en zuiver klinisch redeneren - en snel en doortastend handelen. Wetenschappelijke bewijsvoering en volgen van wetenschappelijk onderbouwde consensus zijn daarbij helaas niet toepasbaar.

's-hertogenbosch, november 2001,

Oostenbrug et al. stellen dat adequate diagnostiek bij patiënten met massale longembolieën vaak moeilijk is; zij opperen echocardiografie en ECG als aanvullende onderzoeken en bespreken hiervan de beperkingen (2001:1277-81).

Aan de hand van 3 patiënten illustreren wij dat aanvullend onderzoek met CT van de thorax met intraveneuze contrasttoediening, de zogenaamde CT-angiografie (CTA),1 een snelle en betrouwbare methode is om de diagnose te bevestigen.

Patiënt A, een 28-jarige vrouw, presenteerde zich met ernstige dyspneu in rust en pijn bij de ademhaling. De bloedgasanalyse liet een saturatie van 85% zien bij een Pco2 van 4,2 kPa (32 mmHg). Een CTA toonde vrijwel volledige afsluiting van beide Aa. pulmonales. Patiënte werd behandeld met recombinant-weefselplasminogeenactivator (rTPA), waarop haar klinische toestand snel verbeterde.

Patiënt B, een 41-jarige man, was 's ochtends thuis gecollabeerd. Twee dagen tevoren had hij een vliegreis gemaakt. Hij presenteerde zich met ernstige dyspneu en cyanose van gelaat en acra. Hij was hemodynamisch instabiel en er bestond een houdingsafhankelijke collapsneiging. Bloedgasanalyse toonde een saturatie van 78% met een Pco2 van 3,2 kPa (24 mmHg). Het ECG toonde negatieve T-toppen in V1 tot en met V5. Een CTA toonde uitgebreide trombi (inclusief ruiterembolus) in de Aa. pulmonales (figuur 1 en 2). Patiënt werd direct behandeld met rTPA, waarna zijn klinische situatie zich binnen een aantal uren stabiliseerde.

Patiënt C, een 70-jarige vrouw, klaagde sedert een aantal uren over progressieve dyspneu. Zij was dyspnoïsch en cyanotisch, en had een arteriële saturatie van 72%. De CTA liet een ruiterembolus zien (figuur 3). Ook zij kon direct aansluitend met rTPA worden behandeld en zij heeft in goede conditie het ziekenhuis verlaten. In alle drie de casussen kon de diagnostiek binnen 30 min worden afgerond.

CTA heeft bij het vermoeden van longembolieën alleen (nog) een plaats wanneer een nucleaire perfusie- of ventilatiescan niet mogelijk is. Het oplossend vermogen van CTA voor de subsegmentale defecten is nog niet zodanig dat deze de pulmonalisangiografie kan vervangen.2 Echter, bij massale longembolieën speelt dit probleem door de grootte van de afwijkingen niet. Bijkomend voordeel van CTA is dat eventuele andere afwijkingen die de klachten zouden kunnen veroorzaken worden uitgesloten (pneumothorax, pleura- en/of pericardvocht, abnormale rechts-linksshunting, et cetera).3

Wij menen dat CTA een waardevolle aanvulling is bij de diagnostiek van massale longembolieën. Het onderzoek is 24 uur per dag beschikbaar en de onderzoekstijd is kort.

Groningen, november 2001,

Collegae Rutten et al. houden een overtuigend en fraai geïllustreerd pleidooi om bij vermoeden van massale longembolieën direct over te gaan tot CTA van de centrale longvaten. In hun ziekenhuis was het mogelijk om dit onderzoek binnen een halfuur uit te voeren. Daarmee voldoet dit onderzoek aan de eis dat afbeeldende diagnostiek snel en conclusief moet zijn.

Hun voorstel is het resultaat van recente ontwikkelingen op het terrein van beeldvormend onderzoek. CT-onderzoek kan volgens verschillende protocollen worden uitgevoerd om een afbeelding van de longvaten te verkrijgen; in alle gevallen gaat het om een techniek waarbij contrastuitsparingen in het lumen van het vat tot de diagnose ‘longembolieën’ leidt. Daarnaast kunnen ook de gevolgen van een cor pulmonale zichtbaar worden. Hoewel strikt genomen ook andere ruimte-innemende afwijkingen, zoals tumoren, tot zo'n contrastuitsparing leiden,1 betekent de bevinding in de relevante klinische context vrijwel altijd dat de vermoede diagnose wordt bevestigd. Meestal wordt in één inademingsteug een continue CT-opname vervaardigd en vervolgens wordt met behulp van een softwareprogramma een serie beelden gereconstrueerd die door de radioloog kan worden beoordeeld; deze techniek wordt meestal aangeduid als spiraal-CT. Spiraal-CT heeft sinds kort ook in onze kliniek ingang gevonden; in ons artikel hebben wij echter onze ervaringen over de jaren daarvóór samengevat en in die ervaringen speelde deze CT-diagnostiek nog geen rol van betekenis. De bespreking van spiraal-CT of CTA als diagnostische stap is daardoor onderbelicht. Recent is een protocol ingevoerd dat is gebaseerd op de recente CBO-richtlijn, waarbij spiraal-CT een prominente plaats inneemt (http://www.cbo.nl/ richtlijnen/pdf/dvtrombose.pdf;p.68-73). Een belangrijk voordeel van CT-onderzoek is inderdaad dat andere belangrijke differentiële diagnosen, zoals ‘acute thoracale aortadissectie’ en ‘harttamponnade’ kunnen worden gesteld.

Voor ons was de reden om echocardiografie te overwegen als beeldvormend onderzoek gelegen in het feit dat patiënten met massale longembolieën zich regelmatig presenteren met collaps, met of zonder thoracale pijn, en vervolgens verwezen worden naar de cardioloog. Als de cardioloog een echocardiografisch onderzoek heeft gedaan, is naar onze mening vaak al voldoende diagnostische zekerheid verkregen bij deze ernstig zieke patiënten om trombolytische therapie te rechtvaardigen, en is aanvullend beeldvormend onderzoek al niet meer nodig of wenselijk. Ook een CT-onderzoek dat slechts een halfuur duurt, maar waarbij de patiënt stil moet liggen op de rug en overgetild moet worden op de onderzoekstafel, houdt risico's in. Verschillende diagnostische strategieën zijn vergeleken op vele aspecten, waaronder kosteneffectiviteit en veiligheid, waarbij duidelijk is dat verschillende strategieën verdedigbaar zijn (http://www.cbo.nl/richtlijnen/pdf/dvtrombose.pdf;p.96-117). Zoals wij hebben betoogd, vallen patiënten met massale longembolieën enigszins buiten de in de CBO-richtlijn bedoelde groep vanwege het acute en levensbedreigende karakter van hun presentatie.

Het betoog van Rutten et al. vormt onzes inziens een welkome en belangrijke aanvulling op ons artikel en laat ook het belang zien van het werken met protocollen die voor het eigen ziekenhuis geschikt zijn.

Groningen, februari 2002,

In hun reactie op het artikel van Oostenbrug et al. (2001:1277-81) houden collega's Rutten et al. een pleidooi voor het toepassen van CT-angiografie (CTA) bij patiënten bij wie massale longembolie wordt vermoed (2002:184-6). Hoewel CTA in het algemeen waarschijnlijk enige aanvullende waarde heeft bij de diagnostiek van longembolie, zijn wij niet overtuigd van de meerwaarde ten opzichte van perfusiescintigrafie, juist bij de genoemde groep patiënten met massale longembolie. Bij alle 3 beschreven patiënten zou perfusiescintigrafie onmiskenbare multipele segmentale, lobaire of zelfs pulmonale uitval hebben getoond. In combinatie met de thoraxfoto, die bij dergelijke patiënten toch altijd gemaakt zal worden, staat de diagnose ‘massale longembolie’ dan vast. Net als CTA is in principe ook perfusiescintigrafie 24 uur per dag beschikbaar en is de diagnose na tracerinjectie binnen enkele minuten duidelijk. Dat dit in veel ziekenhuizen niet is gerealiseerd, is een kwestie van organisatie, interesse en financiën.

Het bijkomende voordeel dat CTA alternatieve verklaringen kan opleveren, is op zich juist, maar de genoemde aandoeningen onderbouwen dit niet. Pneumothorax en pleuravocht zijn, zeker indien deze leiden tot dergelijke levensbedreigende situaties, eenvoudig te constateren op de thoraxfoto. Pericardvocht en rechts-linksshunting met dergelijke ernstige gevolgen zijn snel te herkennen bij echocardiografie. Het voordeel van thoraxfoto en echocardiografie is dat deze onderzoeken aan het bed op de intensive-care- of spoedeisendehulpafdeling snel te verrichten zijn. Zowel voor perfusiescintigrafie als voor spiraal-CT moet de patiënt vervoerd worden, en in het geval van spiraal-CT worden overgetild en liggend worden onderzocht. Perfusiescintigrafie kan in half liggende of zittende houding van de patiënt worden uitgevoerd in diens eigen bed, en is bovendien goedkoop. Alleen indien een CTA het eerste en enige onderzoek na binnenkomst zou zijn, lijkt deze strategie echt meerwaarde te hebben bij dergelijke patiënten. Of dit in de praktijk uitvoerbaar is en bij de beschreven patiënten ook echt zo is gebeurd, is niet duidelijk. De keus tussen snelle perfusiescintigrafie of CTA hangt daarom meer af van lokale factoren dan van echte diagnostische meerwaarde van één van beide.